腸閉塞の診断で重要なポイントは何ですか？

腸閉塞の診断は非常に特殊であり、腸閉塞の原因など多くの問題を理解する必要があります。一般的に、臨床症状と関連する検査を組み合わせることで明確な診断を下すことができます。腸閉塞の種類によって治療法や予後が異なるため、厳密な診断が非常に重要です。腸閉塞の診断のポイントについてお話しします。

1. 腹部のX線検査

単純X線検査は診断に役立ちます。一般的には、腸閉塞の発生後4～6時間で腸腔内にガスが出現します。立位または側臥位での透視検査または単純フィルム検査では、複数の液体レベルとガスで膨張した腸ループが示されます。腸閉塞の場所が異なるため、X 線所見にも独自の特徴があります。たとえば、小腸粘膜の環状のひだは「魚の肋骨」のように見えることがありますが、回腸粘膜にはこの所見はありません。結腸の膨張は腹部の周囲に見られ、結腸が袋状になっています。腸重積症、S状結腸捻転、または結腸腫瘍が疑われる場合は、診断を助けるためにバリウム注腸検査またはCT検査が行われることがあります。 X線撮影をするときは、直立した姿勢で撮影するのが最適です。体が弱ってまっすぐ立つことができない場合は、左側に横になってください。

2. 内視鏡検査

上部または下部消化管内視鏡検査でも閉塞のレベルを明確に示すことができます。腸閉塞の典型的な治療法は、まず保存的治療を行い、それが効果がない場合には開腹手術を行うことです。しかし、内視鏡手術の時代の到来とともに、開腹手術は徐々に歴史の舞台から姿を消すことになります。

ある研究によると、腹腔鏡手術は腸閉塞の診断と治療に安全かつ効果的に使用できることが示されています。その結果、閉塞部位の腹腔鏡診断の精度は90%を含め100%であることが示されました。手術は腹腔鏡を使用して成功裏に完了し、術中および術後の合併症率はわずか 10 パーセントでした。

3. 臨床検査

血液定期検査では白血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリットがいずれも増加し、尿比重も増加していました。血液ガス分析と電解質、尿素窒素、クレアチニンの変化を確認することで、酸塩基平衡の不均衡、電解質障害、腎機能の状態を理解するのに役立ちます。嘔吐物や便の検査で赤血球が多数検出されたり、潜血反応が陽性になったりした場合は、腸の血流障害を考慮する必要があります。

鑑別診断

1. 腸閉塞はありますか？

腸閉塞の診断は、腹痛、嘔吐、腹部膨張、排便停止、肛門からの鼓腸、腸音の変化、X 線検査に基づいて行うため、一般的には難しくありません。しかしながら、臨床現場では、内科的疾患（急性胃腸炎、劇症食中毒、狭心症、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病など）を機械的腸閉塞と誤診し、手術を行って患者を死亡させてしまうケースが依然として存在します。これには特別な注意が必要です。

2. 機械的閉塞と麻痺性閉塞を区別する

前者は手術を必要とすることが多いですが、後者は手術を必要としないことが多いため、区別が非常に重要です。機械的腸閉塞の診断の主な根拠は、腸音亢進を伴う発作性の腹痛と、拡大した腸腔内の液体レベルを示す腹部X線検査です。麻痺性腸閉塞の診断の主な根拠は、持続的な腹部膨満と痛み、腸音の消失、主要な原因の存在、および小腸と結腸全体が均等に膨張していることを示すX線検査です。

しかし、次の 2 つの状況に注意する必要があります。1 つは、機械的閉塞が適切に治療されず、閉塞の上部の腸の筋肉が過度に拡張して最終的に麻痺してしまうことです。臨床症状としては、腹痛が徐々に軽減し、腹部膨満が増大し、腸音が弱まるか消失します。もう 1 つは、閉塞部の上部腸管が壊死または穿孔し、その結果として発作性腹痛が軽減される可能性があることです。結果として生じる腹膜炎は二次的な腸麻痺を引き起こし、元々の機械的腸閉塞を覆い隠してしまうこともあります。機械的腸閉塞に起因する腸麻痺と原発性麻痺性腸閉塞との鑑別は、主に病歴の詳細な問診によって行われます。発症当初に発作性腹痛があり、腹部に大きな腸音を感じ、その後、腹痛が持続的な膨満感に変わり、髄内音が消失した場合は、機械的腸閉塞に伴う腸麻痺と診断できます。

3. 単純閉塞と絞扼性閉塞を区別する

両者を区別する上で重要なのは、狭窄性腸閉塞は予後が重篤で外科的に治療する必要があるのに対し、単純性腸閉塞はまず非外科的に治療できるという点です。次のような臨床症状がみられる患者では、絞扼性腸閉塞が疑われる：激しい腹痛、突然の発症、および発作性の痛みの合間に腹痛が持続する。ショック状態は病気の進行初期に発生し、徐々に悪化するか、抗ショック治療を行っても著しい改善が見られません。腹膜炎症の兆候は明らかです。観察下では体温、脈拍、白血球数が増加傾向を示しました。嘔吐または肛門からの血液の排出、あるいは腹部穿刺による血液の吸引、腹部の非対称膨張、腹部に圧痛のある腸ループが感じられることがあります。通常、上記の特徴に基づいて、絞扼性腸閉塞と単純性腸閉塞を区別することは難しくありません。しかし、明らかな臨床症状がないまま腸の絞扼が起こることもあり、手術が間に合わず、腸壊死や腹膜炎を引き起こすことがあります。この状況は、癒着帯によって引き起こされる腸壁圧迫壊死で最もよく見られます。腸壁の部分的な絞扼のみを伴うリヒター嵌頓ヘルニアと同様に、単純腸閉塞の腹痛が短期間の非外科的治療後に緩和されない場合、開腹手術を考慮する必要があります。

4. 小腸閉塞と結腸閉塞を区別する

大腸閉塞は閉鎖ループの可能性があるため、治療における消化管減圧の効果が不十分なことが多く、できるだけ早く手術が必要になるため、鑑別が非常に重要です。高度の小腸閉塞では、嘔吐が早期に頻繁に起こり、水分、電解質、酸塩基の不均衡が深刻で、腹部の膨張は明らかではありません。下部小腸閉塞では、嘔吐が遅れて起こり、一度に吐く量が多く、便臭を伴うことが多く、腹部膨満が顕著です。大腸閉塞の特徴としては、腹痛がはっきりしないことが多いこと、腹部膨満が早期に現れて腹部周辺に広がること、嘔吐がかなり遅れて起こること、レントゲン検査では大腸の膨満が明らかで閉塞部位で急に止まること、バリウム注腸検査で閉塞部位がわかることなどが挙げられます。

5. 部分的腸閉塞と完全腸閉塞を区別する

部分的な閉塞では、病気はゆっくりと進行し、排便や鼓腸が起こります。完全閉塞の場合、病気は急速に進行して重篤化し、排便や鼓腸は起こりません。

6. 閉塞の原因

判定が難しい場合もあり、年齢、病歴、症状、徴候、補助検査などに基づいて総合的に分析する必要があります。