血友病の予防と治療を普及させる上で難しいことは何ですか?

組み換え型第VIII因子に対する医療保険の制限を撤廃することが解決策となるだろう

2016年世界血友病連盟中国大会が先日、古都西安で成功裏に終了した。この会議では、国内外の専門家や学者が一堂に会し、血友病治療における組み換え第VIII因子の重要な役割を強調し、わが国における血友病予防・治療（持続補充療法）のための組み換え第VIII因子の普及を加速させ、患者の出血を効果的に抑制し、障害を回避し、生活の質を向上させるよう呼びかけました。同時に、会議に出席した専門家らは、社会の各界に対し、血友病に注意を払うよう改めて呼びかけ、政府が組み換え型第VIII因子に対する医療保険の制限を解除し、中国の患者が「血に終わりはなく、命は自由」という治療ビジョンを実現できるよう支援することを期待した。

この会議の重要な議題の一つとして、異なる組み換え型第VIII因子の異なるインヒビター発現率という議題が、その場にいた中国内外の血友病専門家の間で白熱した議論を引き起こした。会議の特別ゲストであるオーストラリアのロイヤル・プリンス・アルフレッド病院のスコット・ダンクリー博士によると、遺伝子組み換え型第VIII因子は、国際的に権威のある医療機関のガイドラインで推奨されている血友病治療の第一選択肢だという。現在、臨床試験および実臨床研究により、第 3 世代の完全長遺伝子組み換え因子 VIII は、以前に治療を受けた集団 (PTP) と以前に治療を受けていない集団 (PUP) の両方で阻害発現率が低く、PTP 集団での阻害発現率は 0.15% と低いことが一貫して確認されています。

中国血友病協力グループのリーダーで、中国医学科学院血液病院血栓止血診断治療センター所長の楊仁志教授は、「予防治療（持続補充療法）のための組換え第VIII因子の使用は、現在、国際的に推奨されている血友病の治療法です。現在、第3世代の完全長組換え第VIII因子は、世界で12年以上の使用経験があります。出血を効果的に抑制し、血液媒介感染のリスクがなく、患者の関節疾患を防ぎ、障害を回避できます。中国では、重症血友病Aの患者には、血漿凝固因子レベルを1％以上に維持するために、1回あたり体重1キログラムあたり20〜40単位を週2〜3回服用することを推奨しています。残念ながら、現在の医療保険政策では組換え第VIII因子に制限があるため、予防治療（持続補充療法）はまだ普及しておらず、中国の患者は主にオンデマンド治療（出血時の補充療法）を採用しています。 」と述べています。

華中科技大学付属同済病院小児血液科主任の胡群教授は、血友病の予防治療（持続補充療法）が推進されにくい現状を大変残念に思っていると述べた。「中国の医療保険カタログにおける組み換え第VIII因子の償還には2つの制限があります。規定によると、組み換え第VIII因子は病院に血液由来の医薬品がなく、患者の出血がひどい場合にのみ使用できるため、多くの患者が組み換え第VIII因子による予防治療（持続補充療法）を受けることができません。また、医療保険には小児患者向けの特別な保護条項がありません。そのため、多くの小児患者が予防治療（持続補充療法）の黄金期を逃し、最終的には関節出血を繰り返して生涯にわたる障害を患うことになります。」

楊仁志教授は、「実は、別の観点からこの問題を考えることもできる。血友病は患者数が限られている希少疾患であり、遺伝子組み換え型第VIII因子医薬品は現在、B類医療保険カタログに含まれている。そのため、医療保険の制限を撤廃しても医療保険基金に与える影響は限られている。長期的には、患者ができるだけ早く予防治療（持続的補充療法）を受ければ、障害率を下げることができ、政府の医療保険基金を節約できる」と付け加えた。

組み換え型第VIII因子による予防治療（持続補充療法）により、出血を抑制し、関節損傷による障害を回避し、患者の生活の質を向上させることができます。

丁向元：血友病の予防治療（持続補充療法）とは何ですか？現在、我が国で推奨されている予防治療（持続補充療法）レジメンは何ですか？小児患者の場合、成人と比較して治療戦略や治療選択肢にどのような違いや重点があるのでしょうか?

楊仁志教授：予防治療（持続補充療法）では、出血を起こさずに十分な量の凝固因子を定期的に注射する必要があります。治療の目標は、血漿凝固因子レベルを 1% 以上に維持し、臨床的および潜在的出血のリスクを減らし、関節疾患を予防し、最終的には障害を回避することです。現在、我が国における予防治療（持続補充療法）の推奨投与量は、1回あたり20～40 IU/kg/回であり、注射頻度は週2～3回です。

胡群教授：血友病の原因は患者の体内の凝固因子の不足であり、それが体内の凝固障害につながるため、患者に人工的に凝固因子を補充する必要があります。これは、先天性甲状腺機能低下症の患者が生涯にわたって甲状腺ホルモンの補充を必要とするのと同じです。患者様に不足しているものは何でも、できるだけ早く提供します。早期診断と治療により、血友病患者の障害率を最小限に抑えることができます。血友病の治療は小児期が極めて重要であるとよく言われます。そのため、小児患者はできるだけ早期に十分な量の予防治療（持続補充療法）を受けることで、出血回数を年間3回未満に抑え、関節機能を正常に保ち、障害を予防し、小児患者の健やかな成長を助け、通常の家庭生活や社会生活に復帰できるようにすることが推奨されます。

丁向元：インヒビターの発現は血友病治療における最も深刻な副作用の一つであると理解されています。インヒビターは血友病治療に具体的にどのような影響を及ぼすのでしょうか？インヒビターの発生率に関して、小児患者と成人患者はどのように異なりますか?

楊仁志教授：阻害物質の発生により治療効果は大幅に低下し、治療薬が効かなくなることもあります。インヒビターを産生する患者の場合、抗体を除去する免疫寛容導入療法を用いるにせよ、バイパス製剤を選択するにせよ、出血のコントロールには役立たず、経済的にも大きな負担がかかります。この会議のゲストスピーカーであるスコット・ダンクリー博士も本日の会議で、大規模サンプル研究により、第3世代の完全長遺伝子組み換え因子VIIIにおけるインヒビターの発生率は比較的低いことが示唆されていると述べました。

胡群教授：血友病の小児の治療では、インヒビターが生成されているかどうかに特に注意する必要があります。小児期はインヒビター生成のリスクが高い時期です。インヒビターの生成は、凝固因子VIIIの欠乏であろうと凝固因子IXの欠乏であろうと、患者自身の遺伝子変異によるものです。異物が体内に入ると、それは新しいタンパク質と同等になり、インヒビターを生成するリスクがあります。小児期の治療中にインヒビターが出現した場合は、抗インヒビター治療が必要となります。しかし、最初の 50 日間の曝露（そのほとんどは小児期に発生します）中にインヒビターが生成されなければ、その後の人生でインヒビターが生成されるリスクは大幅に減少します。

丁向元：遺伝子組み換え型第 VIII 因子は、既存の治療薬の中で好ましい選択肢でしょうか?異なる組み換え型第 VIII 因子間でインヒビター発現のリスクに違いはありますか?

胡群教授：遺伝子組み換え型第VIII因子は、優れた関節保護効果があり、血液媒介感染のリスクを回避できます。現在、国際的に権威のある医療機関のガイドラインでは、小児の血友病の予防と治療の重要な選択肢として推奨されています。

楊仁志教授：今年の世界血友病連盟中国大会では、会議の特別ゲストであるスコット・ダンクリー博士が、異なる組み換え第 VIII 因子に対するインヒビターの発生率の問題について具体的に議論し、異なる組み換え第 VIII 因子に対するインヒビターの発生率が異なることを指摘しました。現在、臨床研究から実際の治療までのデータでは、第三世代の完全長遺伝子組み換え因子 VIII によるインヒビターの発生率は、治療歴のある集団 (PTP) と治療歴のない集団 (PUP) の両方で低く、PTP 集団での発生率は 0.15% と低いことが一貫して示されています。

政府に対し、遺伝子組換え第VIII因子医薬品に対する医療保険の制限を撤廃し、予防治療（持続補充療法）の普及を促進するよう要請する。

丁向元：私の国における予防治療（持続補充療法）の現在の適用状況はどうなっていますか？予防的治療（継続的な補充療法）の普及を妨げている要因は何だと思いますか？

楊仁志教授：現在、我が国では予防治療（持続補充療法）はまだ普及しておらず、予防治療（持続補充療法）を行っている患者のほとんどは、まだ十分な量の予防治療（持続補充療法）を行っていません。我が国では、30％以上の患者が治療を受けていないか、時々しか治療を受けておらず、標準化された治療を受けている患者は10％未満です。その背景には、予防治療（持続的補充療法）に対する医療団体や患者団体の認識の低さ、患者の経済レベルや医療保険の適用範囲の狭さなど、いくつかの理由があります。統計によると、私の国では患者の家族のうち、医療費を全額支払うことができるのはわずか3.7%です。医師として、一方では医師と患者に対して予防治療（持続補充療法）の重要性を繰り返し強調する必要があります。他方では、政府が組み換え第VIII因子に対する医療保険の制限をできるだけ早く解除し、患者の治療を根本的に支援し、予防治療（持続補充療法）プログラムの普及を真に促進することを願っています。

胡群教授：一方、予防治療（持続補充療法）では頻繁な注射が必要です。患者によっては痛みを伴い、面倒だと感じる人もいます。また、組み換え型第VIII因子の静脈注射は痛みを伴います。多くの小児患者はこれに非常に抵抗感があり、そのため注射を継続することができません。しかし、良いニュースとしては、中間作用型組換え第 VIII 因子が海外で利用可能になったこと、また、長期作用型組換え第 VIII 因子が臨床試験に入り、期待された治療効果を達成したことです。近い将来、中国の患者に恩恵をもたらすと信じています。中期および長期作用型組換え第VIII因子は、頻繁な注射の不便さを効果的に回避し、血友病の予防と治療（持続補充療法）の普及を促進します。