関節リウマチの治療における薬剤の合理的な使用

現在、我が国には400万から500万人の関節リウマチ患者がいます。統計によると、治療を受けていない関節リウマチ患者の2年障害率は50％、3年障害率は70％です。同年代の人と比較すると、平均寿命は10～15年短くなります。患者によっては、心臓、血管、肺、神経系に病変が侵入して死亡する場合もあります。

秋と冬は関節炎患者にとって一年で最も痛みを感じる季節です。最も一般的な関節炎の種類には、関節リウマチ、変形性関節症、痛風性関節炎などがあります。この記事では、関節リウマチの薬物治療の問題に焦点を当てます。

鎮痛剤だけでは関節リウマチの治療には使えない

現在でも、非ステロイド性抗炎症薬は、特に初期または軽症の関節リウマチ患者の痛みを軽減するための第一選択薬です。これらはシクロオキシゲナーゼを阻害し、プロスタグランジンの生成を減らすことで作用し、最終的に抗炎症効果と鎮痛効果を実現します。このタイプの薬には、「古くてまだ強い」アスピリンが含まれており、1日2〜4グラムを服用する必要があります。効果が理想的でない場合は、適宜投与量を増やすことができます。効果を得るには、1日あたり4〜6グラム必要になる場合があります。通常は食後または制酸剤と一緒に服用します。腸溶性錠剤は胃腸の刺激を軽減するためにも使用できます。 「昔からある」インドメタシン（インドメタシン）があります。アスピリンに耐えられない患者は代わりにこの薬を使用することができます。通常の投与量は1日2～3回、25mgです。 1日100mg以上摂取すると、吐き気、嘔吐、下痢、胃潰瘍、頭痛、めまい、うつ病などの副作用が起こりやすくなります。アスピリンと同様の効果と効能を持ちながら、胃腸への副作用が少ない「新星」のイブプロフェンとフェンブフェンがあります。イブプロフェンの1日の服用量は1.2～2.4グラムで、3～4回に分けて服用します。フェンブフェンの成人の通常の1日量は0.6グラムで、1回または2回に分けて服用します。 1日の最大投与量は1グラムを超えないようにしてください。近年、イブプロフェンなどの徐放性製剤が市場に投入されています。この薬は12時間ごとに1回服用し、優れた鎮痛効果があります。

ただし、非ステロイド性抗炎症薬は関節リウマチの治療に重要な薬剤ではあるものの、早期に合理的かつ定期的に使用することで関節痛や筋肉痛などの症状が緩和され、患者は良好な治療効果を実感できることが多いものの、非ステロイド性抗炎症薬のみを使用すれば十分というわけではないことを指摘しておく必要があります。非ステロイド性抗炎症薬の作用機序は、炎症性メディエーターの産生を制御することによって炎症を抑制し、痛みを和らげることだけであるため、病気の進行そのものを抑制することはできません。関節リウマチの経過中、関節病変やその他の多くの関節外症状の発現を制御することはできません。他の薬剤を適時に補充しないと、関節疾患は関節癒合や機能の完全な喪失まで進行し続けることがよくあります。病気が進行すると、体内の他の臓器や器官に回復不可能な損傷を引き起こす可能性もあります。したがって、関節リウマチの患者の場合、治療は症状のコントロールに限定されるのではなく、病気の進行を積極的に予防する必要があります。症状と根本原因の両方を治療するという目標を達成するには、第 2 選択薬 (疾患修飾薬と細胞傷害性薬) の組み合わせが必要です。

ホルモンの乱用は苦しみをもたらす

副腎グルココルチコイド（以下、「ホルモン」という）は、関節リウマチの治療における第3選択薬です。重度の関節リウマチのコントロールにホルモンが依然として非常に役立つことは認めざるを得ません。一般的に使用されるものには、プレドニゾン、コルチゾン、デキサメタゾンなどがあります。ホルモンは現在知られている中で最も強力な抗炎症薬です。それにもかかわらず、関節リウマチの進行や関節破壊を止めることはできず、長期使用は骨粗鬆症、糖尿病、高血圧、細菌またはウイルス感染、無菌性骨壊死などの明らかな副作用も生じます。これらの危険性は、関節リウマチ自体に劣りません。したがって、関節リウマチの治療においては、このタイプの薬剤の適応症を厳密に遵守し、臨床反応を注意深く観察する必要があります。具体的な適応症は、1.関節リウマチ性血管炎、心膜炎、心筋炎、腎炎などの関節外症状、2.急性関節リウマチの場合、遅効性薬剤が効果を発揮しきれないときに、一時的に症状を抑えるために使用されます。 3. 一般的な治療効果は低く、生活の質を向上させるために短期的に使用されます。現在では、1日あたり15 mg未満のプレドニゾンという少量の用量を使用する傾向にあり、患者の状態に応じて短期的に適宜増減することができます。経口ホルモンは1日1回、朝8時か9時頃に服用します。これにより、効果が向上し、副作用が軽減されます。また、ホルモン剤を長期使用する場合には、骨粗しょう症を予防するためにカルシウムとビタミンD3を補給する必要があることに注意する必要があります。症状が重篤な場合は、ホルモンを大量に使用する必要があり、治療が遅れないようにこの段階で躊躇しないでください。ホルモンは状態に応じて徐々に減らすべきであり、病気の再発を避けるために突然薬を中止しないでください。

併用療法が最良の選択肢である

関節リウマチの治療における第二選択薬は、疾患修飾薬と細胞傷害性薬を指します。前者には、ヒドロキシクロロキン（抗マラリア薬）、オーラノフィン、ペニシラミン（チオール含有化合物、もともと重金属中毒の治療薬の一つ）、スルファサラジン（潰瘍性大腸炎やクローン病の治療に一般的に使用される）、トリプテリジウム・ウィルフォルディなどがあり、後者には、メトトレキサート（MTX、抗癌剤）、シクロホスファミド（抗癌剤）、サリドマイド（ハンセン病の治療に独特の治療効果を持つサリドマイド）、シクロスポリン（臓器移植の拒絶反応抑制薬）、アザチオプリン（主に同種移植時の免疫拒絶反応を抑えるために使用）などがある。これらの薬は、非リウマチ性関節炎の治療に並外れた治療効果があり、リウマチ性関節炎の治療にも重要な役割を果たしている。このタイプの薬は臨床効果が現れるまで長い時間がかかることから、「遅効性薬」とも呼ばれます。一般的に、このタイプの薬は患者の異常な免疫機能に影響を与え、それによって病気の進行を変えることができると考えられています。近年、国内外でこのタイプの薬剤の早期使用が提唱されている。しかし、このタイプの薬には重大な毒性副作用があり、厳重な監視の下で使用する必要があります。海外の学者らは、いくつかの第二選択薬の毒性分析に基づき、メトトレキサートとヒドロキシクロロキンが最も優れた有効性と毒性の比率を持っていることを発見した。それらと比較すると、残りの薬は効果が劣るか、毒性が強いかのいずれかです。メトトレキサートは第二選択薬です。

免疫抑制効果と直接的な抗炎症効果の両方を持ち、毒性と副作用は比較的小さいです。関節リウマチの治療に効果があり、臨床現場で最も広く使用されています。一部の学者は、特別な禁忌がない限り、関節リウマチの併用療法ではメトトレキサートを基本薬として使用する必要があると示唆しています。なぜなら、これまでのところ、関節リウマチ治療の第二選択薬の中で、近年発売された高価な生物学的製剤も含め、効能と副作用の総合的な利点の点でメトトレキサートより優れた薬剤はなく、これらの薬剤も、より高い効能を得るためにはメトトレキサートとの併用が必要だからです。メトトレキサートは安価で、治療費は月々わずか5元です。このタイプの併用薬では、メトトレキサート + ヒドロキシクロロキン、メトトレキサート + アイロポッド、メトトレキサート + サリドマイド、メトトレキサート + スルファサラジン、メトトレキサート + トリプトリド製剤、およびメトトレキサート + シクロスポリン A が推奨される組み合わせ薬です。