閉塞性血管炎の症状は何ですか？また、閉塞性血管炎はどのように診断されますか？

閉塞性血栓血管炎（TAO）は、主に四肢、特に下肢の中小動脈と静脈に影響を与える、末梢血管の炎症と閉塞を特徴とする疾患です。患者の大多数は若年および中年の男性喫煙者です。

症状：

(A) 痛み 痛みはこの病気の最も顕著な症状です。病気の初期段階では、血管けいれんにより血管壁と周囲の組織の神経終末が刺激され、患肢（足指と指）に痛み、チクチク感、灼熱感、しびれなどの異常な感覚が生じます。病気が進行するにつれて、四肢の動脈の狭窄が徐々に悪化し、虚血性疼痛が発生します。軽症の場合、ある程度の距離を歩くと、患部の足またはふくらはぎが腫れて痛みます。少し休むと痛みは和らぎますが、再び歩くと痛みが再発します。この現象は間欠性跛行と呼ばれます。間欠性跛行の発症メカニズムは、一般的に、血液循環が悪くなると、筋肉運動後に乳酸などの酸性代謝物が蓄積し、局所の神経終末を刺激して痛みを引き起こすと考えられています。動脈狭窄や閉塞の後には動脈圧が低下すると信じている人もいます。手足が動くと、筋肉の収縮によって生じる圧力が筋肉内の動脈の圧力を超え、局所的な血流が著しく減少し、患肢に痛みが生じます。重症の場合は、手足を休めていても痛みが和らぐことがなく、これを安静時痛といいます。痛みは特に夜間に激しく継続します。痛みは患肢を上げると悪化し、下げるとわずかに軽減します。患者は患肢の痛みを和らげるために、膝を曲げて足を抱えて座ったり、患肢をベッドの横に垂らしたりすることがよくあり、閉塞性血栓血管炎の典型的な姿勢となります。患肢に潰瘍、壊疽、または二次感染が発生すると、痛みはさらにひどくなります。

（２）涼しさと皮膚温度の低下患肢の冷たさ、寒さへの恐怖、外部の寒さに対する敏感さは、閉塞性血栓血管炎の一般的な初期症状です。病気が進行するにつれて、冷却の程度が増し、動脈閉塞部より遠位の四肢の皮膚温度が低下する可能性があります。

（III）皮膚の色の変化 患肢の虚血により皮膚が青白く見えることが多く、患肢を挙上するとそれがより顕著になります。以下の検査は、四肢の循環を理解するのに役立ちます。

①指圧テスト：足指（指）の先端を圧迫した後、局所の皮膚や爪床の毛細血管の充填状態を観察します。圧力を解放してから 5 秒後に皮膚または爪床がまだ青白くまたは紫色である場合は、動脈血の供給が不十分であることを示します。

②四肢挙上テスト：四肢を挙上（下肢​​は70～80度挙上、上肢は頭上に真っ直ぐ挙上）60秒間行う。四肢の動脈への血液供給が不十分な場合、皮膚は青白く、または蝋のように白く見えます。手足が垂れた後、皮膚の色の回復時間が通常の10秒から45秒以上に延長され、色が不均一でまだらになります。手足が垂れ下がったままになると、皮膚が赤くなったり紫色になったりします。

③静脈充満時間：患肢を挙上し静脈を空にして収縮させ、その後素早く降ろして足背の表在静脈の充満状態を観察します。静脈充満時間が 15 秒を超える場合、四肢動脈への血液供給が不十分であることを示します。さらに、一部の患者は、寒冷刺激や感情の起伏によりレイノー症候群を発症する可能性があり、これは、青白さ、チアノーゼ、紅潮など、手足の指の皮膚の断続的な変化として現れます。

診断：

1. 大多数は若年および中年の男性であり、最も一般的な年齢は 20 歳から 40 歳です。彼らのほとんどは長期にわたるヘビースモーカーの経歴を持っています。

2. 慢性四肢虚血症の臨床症状には程度の差があります。患肢の膝窩動脈または上腕動脈の下の動脈脈が弱まるか消失する。

3. 再発性遊走性表在血栓性静脈炎を伴うことがある。

4. 一般的に高血圧、高脂血症、糖尿病、他臓器の動脈硬化症はありません。

扱う：

1. 一般的な治療

1. 閉塞性血栓血管炎の治療には継続的な禁煙が鍵となります。この病気の予後は、患者が禁煙を継続できるかどうかに大きく左右されます。他の治療法が効果的かどうかは、禁煙を継続できるかどうかとも密接に関係しています。寒さ、湿気、外傷を避け、患肢を適切に温めておくことで、病変のさらなる悪化や合併症の発生を防ぐことができます。ただし、患肢組織の酸素消費量を増加させて虚血性壊疽を引き起こさないように、患肢に局所的に温湿布を当てることはお勧めできません。

2. 患肢の運動（バージャー体操）は、患肢の側副循環の確立を促進し、患肢への血液供給を増加させるのに役立ちます。方法は、患肢を45°上げた状態で仰向けに1～2分間横たわります。次に起き上がり、患肢をベッドから2～5分間垂らし、足の回転、屈曲、伸展の運動を10回行います。最後に、患肢を平らに寝かせて 2 分間休みます。この運動を 1 日に数回、1 回につき 5 回繰り返します。

2. 薬物治療

1. オプションの漢方薬製剤：

（１）モチノキ

（２）複合丹参注射液

2. 血管拡張薬には、動脈のけいれんを和らげ、血管を拡張する効果があります。第一段階および第二段階の患者に適しています。動脈が完全に閉塞した患者の場合、血管拡張薬は病変血管を拡張できないだけでなく、正常血管の「血液を奪う」作用により患肢の虚血を悪化させると考える人もいます。一般的に使用される薬剤には、ベンザチン（トラゾリン）25 mg を 1 日 3 回経口投与するか、または 25 mg を 1 日 2 回筋肉内投与します。ナイアシン50mgを1日3回経口摂取。パパベリン塩酸塩30mgを1日3回経口または皮下投与する。トラゾリン、654-2、プロカインなどの薬剤を動脈内に注射すると効果は向上しますが、動脈を繰り返し穿刺する必要があり、動脈損傷やけいれんを引き起こす可能性があり、臨床応用は限られています。

3. プロスタグランジンには血管を拡張し、血小板を抑制する作用があります。閉塞性血栓血管炎の治療において良好な結果が得られています。一般的な投与経路は動脈注射と静脈内注入です。国内の報告によると、閉塞性血栓血管炎の治療にプロスタグランジンE1（PGE1100～200mg、点滴静注、1日1回）を使用した場合の有効率は80.8％です。プロスタグランジン（PGI2）は血管拡張作用と血小板抑制作用がより強いですが、半減期が短く、作用が不安定なため、臨床効果は不確かです。

4. ペントキシフィリン（トレンタール）は、血液の粘度を低下させ、赤血球の変形性を高め、狭い血管を通過できるようにすることで、組織の灌流を増加させます。通常の用量: 1日3～4回、経口で400mg。 1～3か月間または長期間継続して服用してください。海外の報告では、この薬を服用すると安静時痛や間欠性跛行が緩和され、潰瘍の治癒が促進されることが示されています。四肢動脈閉塞症の治療効果は95％です。

5. マムシトロンビンは、マムシの毒から抽出された物質で、フィブリノーゲンと血液粘度を低下させることができます。

6. ホルモン治療についてはコンセンサスが得られていない。

7. 二酸化炭素は血管平滑筋の電気的活動を弱めたり消失させたりして、血管壁を弛緩させ、血管を拡張させます。二酸化炭素を動脈内に注入すると、血管が拡張し、側副循環の確立が促進されます。一般的に、95% 二酸化炭素を体重 1 kg あたり 2 ml で大腿動脈に注入するか、または体重 1 kg あたり 0.3 ml で上腕動脈に注入します。 1週間に1回、4～8回の治療を1クールとして、通常は1～2クールの治療となります。国内における優れた有効率の報告は75.7%です。

（III）外科的治療

1. 交感神経節切除術と部分的副腎摘出術 交感神経節切除術は血管けいれんを軽減し、側副循環の確立を促進し、患肢への血液供給を改善します。第一段階および第二段階の患者に適しています。

2. 動脈血栓内膜摘出術は、病変動脈の血栓内膜を除去して、患肢動脈の血流を回復させる外科的治療法です。大腿動脈と膝窩動脈が閉塞している第 2 段階および第 3 段階の患者に適していますが、膝窩動脈の枝 (前脛骨動脈、後脛骨動脈、腓骨動脈) の少なくとも 1 つが開存しています。

3. 動脈バイパス移植は、閉塞した動脈の近位端と遠位端でバイパス移植を行うことにより、患肢の動脈血流を回復させる別の方法です。適応症は動脈血栓内膜摘出術と同様です。動脈の移植材料は主に自家大伏在静脈が使用され、膝関節上部には人工血管も使用される。

4. 大網移植。

（IV）高圧酸素療法

血液中の酸素含有量を増やし、手足への酸素供給を増やすことで、患部の痛みを軽減し、潰瘍の治癒を促進します。高圧酸素療法は、高圧酸素室で1日1回2～3時間行うという方法です。 1クールの治療回数は10回で、1週間の休薬期間を空けてから2クール目の治療を行います。通常、2～3回の治療が必要です。

(V) その他の治療法

1. 鎮痛

（１）鎮痛剤：モルヒネやペチジンなどの鎮痛剤は患肢の痛みを効果的に緩和しますが、依存性があるため、できるだけ使用を控える必要があります。ソミドール、アセトアミノフェン、インドメタシンなどの解熱鎮痛薬も試すことができますが、その有効性は不明です。

（２）持続硬膜外ブロック：患肢の痛みを和らげ、下肢の血管を拡張し、側副血行路の確立を促進します。重度の安静時疼痛を伴う下肢閉塞性血栓血管炎の患者に適しています。硬膜外カテーテルの配置には、通常、第 2 および第 3 腰椎間腔が選択されます。 1% リドカインまたは 0.1% ジカインを 3 ～ 5 ml 間欠的に注入します。手術中は無菌操作を厳守し、カテーテルは 2 ～ 3 日間留置しておく必要があります。長期間の保持は、硬膜外腔の感染症につながりやすくなります。

（３）中医学麻酔：

（４）ふくらはぎ神経圧迫術（スミスウィッチ手術）は、患肢の痛みの場所に応じて、ふくらはぎ下部の感覚神経に対して行われる。優れた鎮痛効果が得られ、患者の70％が長期的な痛みの緩和を得ることができます。主な欠点は足の感覚が失われることであり、回復するまでに数か月かかることがよくあります。

2. 傷の治療

（１）乾性壊疽：二次感染を防ぐために傷口を乾燥した状態に保つ。傷口はアルコールで消毒し、滅菌ガーゼで覆って保護します。

（２）湿性壊疽：壊死組織を除去し、積極的に感染を抑制する。敏感な抗生物質溶液湿布を使用するか、東方1号軟膏、金襴軟膏、玉紅軟膏を外用することができます。壊疽の境界がはっきりしている場合は、壊死組織除去や足指（指）の切断を行うことができます。

3. 切断

足の壊疽は二次感染や全身中毒の症状を引き起こし、仕事や生活に影響を及ぼすほどの四肢の激しい痛みを引き起こす可能性があり、さまざまな治療を行っても制御が困難な場合や、足の壊疽がかかとや足首の関節より上まで達し境界がはっきりしている場合は、切断が必要となることもあります。