血管炎はどのように診断し、治療すべきでしょうか、また血管炎のリスクをどのように予防すればよいのでしょうか?

閉塞性血栓血管炎（バージャー病）は、四肢の小動脈と静脈に周期的な部分的な炎症が起こる疾患です。病変のほとんどは四肢、特に下肢の血管に発生します。この病気は私の国のすべての地域で発生しますが、北部でより一般的です。患者の大多数は男性であり、若年層と中年層に多く見られます。

1908 年にビュルゲは体系的な研究を通じてこの病気を閉塞性血栓血管炎と名付けました。閉塞性血栓血管炎は、伝統的な中国医学では「壊疽」の範疇に属し、「癰」や「冷指」としても知られています。 『霊書』の「癰」の章には、壊疽に関する比較的詳しい記述がありました。金、隋、唐の時代には『劉娟子帰依方』や『前金耀方』などの書物によって壊疽に対する理解がさらに深まり、「毒が肉にある場合は切る、毒が骨にある場合は切断する」という具体的な外科的治療方針が提唱されました。 TAO は広く分布していますが、主に中東、東南アジア、極東などのアジアで発生します。

1. 病因と病態

血栓血管炎の原因はまだ不明ですが、一般的には以下の要因が関係していると考えられています。

1. 喫煙：国内外のデータによると、閉塞性血栓血管炎患者の60%～95%は喫煙者です。臨床観察により、喫煙をやめると閉塞性血栓血管炎の患者の症状が緩和されることがわかっていますが、再び喫煙すると症状が悪化する可能性があります。これは、ニコチンが血管収縮を引き起こす可能性があるためです。喫煙はこの病気と密接な関係がありますが、喫煙者の女性における発症率は高くなく、喫煙しない患者も少数存在するため、喫煙が唯一の原因ではありません。

2. 寒さ、湿気、外傷：中国北部における閉塞性血栓血管炎の発生率は中国南部よりも大幅に高い。閉塞性血栓血管炎の患者は、発症前に寒さや湿気にさらされた経験があることが多く、外傷の既往歴がある患者もいます。これらの要因により血管けいれんや血管内皮損傷が引き起こされ、血管の炎症や血栓閉塞につながる可能性があります。

3. 感染症と栄養失調: 臨床観察により、閉塞性血栓血管炎の患者の多くは、繰り返し真菌感染症を経験していることが判明しています。カビに対する人体の免疫反応は、血液中のフィブリノーゲンの増加と過凝固状態を引き起こし、それが閉塞性血栓血管炎の発症に関係している可能性があります。

4. ホルモン障害: 閉塞性血栓血管炎の患者の大多数は男性 (80～90%) であり、若年層と中年層で発症します。前立腺機能不全または前立腺液の過剰な喪失により、血管を拡張し血小板凝集を阻害する体内のプロスタグランジンの量が減少し、末梢血管収縮機能不全および血栓症を引き起こし、この病気につながる可能性があると考える人もいます。

5. 血管神経調節障害：内因性または外因性の刺激に対する自律神経系の調節機能障害により、血管がけいれんしやすくなります。長期にわたる血管けいれんは血管壁を損傷して厚くし、血栓が形成されやすくなり、血管閉塞につながります。

6 自己免疫機能障害：閉塞性血栓血管炎の発症における自己免疫因子の役割はますます注目を集めています。研究により、血管炎の患者はヒト抗原に対する特殊な細胞性免疫と体液性免疫を有し、血清中に抗動脈抗体が存在することがわかっています。患者の血管からはさまざまな免疫グロブリンとC3複合体が検出され、血清からは抗核抗体が検出されたが、抗ミトコンドリア抗体は検出されなかった。 Gulati ら喫煙などの要因が血管の抗原性を変化させ、自己抗動脈抗体を生成する可能性があると考えています。このようにして形成された免疫複合体は患者の血管に沈着し、血管の炎症や血栓症を引き起こします。

2. 病理学

病変は主に末梢血管、細動脈、静脈に発生し、主に動脈に発生します。血管の全層に炎症反応が見られ、管腔内血栓症や管腔閉塞が起こります。その特徴は以下のとおりです。

1. 主に下肢の血管に影響を及ぼしますが、病気が進行するにつれて上肢にも影響を及ぼすことがあります。心臓、脳、腸、腎臓などの内臓血管が影響を受ける可能性はありますが、非常にまれです。

2. 主に中小動脈に影響を及ぼします。例えば、前脛骨動脈、後脛骨動脈、腓骨動脈の閉塞率はそれぞれ 90%、80%、50% です。患者の約 40% で大腿動脈と膝窩動脈が侵されます。大腿動脈や上腕動脈などの他の大きな動脈はあまり一般的ではありません。

3. 影響を受けた血管壁の全層に非化膿性血管炎の変化が見られ、広範なリンパ球浸潤、内皮細胞および線維芽細胞の増殖、好中球の減少、および時折巨細胞が見られます。腔内血栓症は初期段階で発生します。血栓は最初は赤色ですが、その後薄い黄色に変わります。内皮細胞と線維芽細胞が多く含まれています。後期には、血栓が器質化して血管腔内に小さな再管状化を伴い、血管壁の交感神経に神経周囲炎、神経変性、線維化が生じる可能性があります。静脈の病理学的変化は、一般的に動脈の場合と同じです。

4. 病変は分節性であり、分節間の内膜壁は正常であり、病変と正常部分の境界は明瞭である。

5. 病気の後期段階にある少数の患者では、血管壁と血管周囲組織に広範な線維化が見られます。動脈、静脈、神経は線維組織に囲まれて硬い索状物を形成し、その周囲に側副循環が見られることがあります。

6. 血管閉塞と同時に側副血行路が徐々に確立されることもありますが、代償するには不十分な場合が多いです。そのため、患肢への血液供給が不十分となり、痛み、機能障害、骨や軟部組織の栄養障害、筋肉や皮膚の萎縮、骨粗鬆症や壊死、足やつま先の脂肪吸収や線維化、爪の肥厚や成長の遅れ、脱毛、つま先の毛細血管の増加、拡張や緊張の欠如などの症状が起こります。後期には、足の壊疽や潰瘍が発生し、その後、二次感染、びまん性蜂窩織炎、腱鞘嚢胞、または上行性リンパ管炎が発生することがあります。重症の場合、神経線維症が発生し、神経線維が細胞体から分離して変性することもあります。

3. 臨床症状

1.症状と徴候:

（１）痛みはこの病気の最も顕著な症状である。病気の初期段階では、血管けいれんにより血管壁と周囲の組織の神経終末が刺激され、患肢（足指と指）に痛み、チクチク感、灼熱感、しびれなどの異常な感覚が生じます。病気が進行するにつれて、四肢の動脈の狭窄が徐々に悪化し、虚血性疼痛が発生します。軽症の場合、ある程度の距離を歩くと、患部の足またはふくらはぎが腫れて痛みます。少し休むと痛みは和らぎますが、再び歩くと痛みが再発します。この現象は間欠性跛行と呼ばれます。重症の場合は、手足を休めていても痛みが和らぐことがなく、これを安静時痛といいます。痛みは特に夜間に激しく継続します。痛みは患肢を上げると悪化し、下げるとわずかに軽減します。患者は患肢の痛みを和らげるために、膝を曲げて足を抱えて座ったり、患肢をベッドの横に垂らしたりすることがよくあり、閉塞性血栓血管炎の典型的な姿勢となります。患肢に潰瘍、壊疽、または二次感染が発生すると、痛みはさらにひどくなります。

（２）寒さを感じる。皮膚温度の低下、患肢の冷たさ、寒さへの恐怖、外部の寒さに対する敏感さは、閉塞性血栓血管炎の一般的な初期症状です。病気が進行するにつれて、冷却の程度が増し、動脈閉塞部より遠位の四肢の皮膚温度が低下する可能性があります。

（３）皮膚の色の変化 動脈虚血により皮膚が青白くなり、手足を上げたときにそれがより顕著になります。表層血管の緊張が弱まり、皮膚が薄くなった患者では、顔面紅潮やチアノーゼも起こる可能性があります。さらに、一部の患者は、寒冷刺激や感情の起伏によりレイノー症候群を発症する可能性があり、これは、青白さ、チアノーゼ、紅潮など、手足の指の皮膚の断続的な変化として現れます。

（4）遊走性血栓性表在静脈炎血栓性血管炎患者の40～50％は、病気の進行前または経過中に遊走性血栓性表在静脈炎の繰り返し発作を経験することがあります。急性発作時には、四肢の表在静脈に赤い紐や結節が現れ、軽い痛みや圧痛を伴います。 2〜3週間後には赤み、腫れ、痛みは治まりますが、色素沈着が残ることが多いです。しばらく経つと、同じ部分または他の部分に再発することがあります。そのため、移動性血栓性表在静脈炎を閉塞性血栓血管炎の前兆と考える人もいます。

（５）四肢の栄養障害患肢の虚血は四肢の栄養障害を引き起こす可能性があり、これは多くの場合、皮膚の乾燥、鱗屑化、しわとして現れます。脱毛および発汗減少;足の爪の肥厚、変形、成長の遅れ。筋肉の萎縮と手足の細化。重症の場合は潰瘍や壊疽が起こることもあります。潰瘍や壊疽は、足指の先、爪の横、または足指の間に最初に現れることが多く、局所的な温熱、薬物による刺激、爪の除去、外傷などの要因によって引き起こされることがあります。通常は乾性壊疽として始まり、二次感染後に湿性壊疽に進行します。

（6）四肢動脈の脈拍が弱まる、または消失する。病変の影響を受ける動脈に応じて、足背動脈、後脛骨動脈、膝窩動脈、尺骨動脈、橈骨動脈、または上腕動脈の動脈拍動が弱まる、または消失することがある。

（7）潰瘍や壊疽は四肢虚血の重篤な結果であり、多くの場合、足指や指先に発生します。

2. ステージング

（1）栄養障害段階：上記の患肢の症状が次第に重症化するほか、間欠性跛行がますます顕著になり、痛みを感じずに歩ける距離がどんどん短くなり、最終的には安静時痛が持続的に現れ、夜間に痛みが強くなることがあります。皮膚温度が大幅に低下し、皮膚が青白くなったり、赤くなって紫色の斑点が現れます。皮膚は乾燥して汗が出なくなり、足指の爪（手の爪）は厚くなり変形し、ふくらはぎの筋肉は萎縮し、足背動脈と後脛骨動脈の拍動は消失します。この段階では、動脈は閉塞状態にあり、器質的変化が主な特徴で、いくつかの機能的要因が混在しています。四肢は生存するために側副循環に依存しており、腰部交感神経遮断後も皮膚温度の上昇が起こる可能性があります。

（２）壊疽期：この段階では動脈が完全に閉塞し、側副血行路では足指（指）の生存を保証できません。症状はさらに重くなり、患部の手足の指先が黒くなり、しわしわになり、乾燥した壊疽や潰瘍が形成されます。感染が起こると湿性壊疽に変わり、痛みがさらにひどくなり、患者は昼夜を問わず膝を曲げて足を触った状態で座らざるを得なくなります。湿性壊疽とこのような体位が組み合わさると、患肢の腫れを引き起こす可能性があります。感染が重症化すると、高熱、悪寒、震え、易刺激性などの敗血症の症状が現れることがあります。

壊疽の段階は壊疽の程度によって3段階に分けられます。I度壊疽は足指に限定され、II度壊疽は中足指節関節より下が上限、III度壊疽はかかと以上が上限となります。

4. 診断

閉塞性血栓血管炎には明らかな臨床症状と徴候があり、診断は通常難しくありません。

1診断の重要なポイントは次のとおりです。

① 患者の大多数は若年・中年男性であり、特に長期にわたる喫煙習慣のある患者が多い。

②四肢の足背動脈または（および）後脛骨動脈の拍動が弱まるか消失する。

③四肢の移動性表在血栓性静脈炎の既往歴または臨床症状

④ この病気は通常、最初は片方の下肢に影響を及ぼし、その後他の下肢にも影響を及ぼします。

⑤ 一般的に高血圧、高脂血症、動脈硬化症、糖尿病の既往歴はありません。

2. 四肢挙上テスト（バージャーテスト）は下肢虚血の診断に役立ちます。方法は、患者が患肢を45°上げた状態で仰向けに寝ることです。 3分後、足の皮膚の色の変化を観察します。次に、患者に下肢をベッドの横に垂らした状態で座らせ、皮膚の色の変化を観察します。足を上げたときに足指と足裏の皮膚が青白くまたは黄ばんで見え、足を下ろしたときに足の皮膚が赤く見えたり、部分的にチアノーゼが見られたりする場合は、陽性の結果とみなされます。

3. 補助検査 診断を補助し、動脈閉塞の位置、範囲、程度、側副血行路の形成を判断するために、一般的な検査に加えて、以下の検査も実施できます。

⑴ 部分圧測定と脈波記録 部分圧測定により、四肢の各部分における動脈の収縮期圧を把握することができます。閉塞性血栓血管炎は、多くの場合、患肢の膝窩動脈または上腕動脈の下の血圧が低いことで現れます。病変が下肢に限られている場合、足首上腕血圧比（正常値 ≥ 1）は、患肢の虚血の重症度を反映する可能性があります。正常な分節圧測定値を示す患者の場合、運動テストや反応性充血テストなどのストレステストを使用できます。ストレステスト後、早期閉塞性血栓血管炎患者の足首圧は有意に低下し、足首圧回復時間は延長した。ドップラー血流計や各種容積記録装置を使用して、四肢のさまざまな部分の動脈波形を記録できます。閉塞性血栓血管炎の患肢の遠位動脈の波形は、振幅が低く、ピークが低く鈍い一方向性の波として現れることが多いです。病気が重篤な場合、動脈波形は直線として現れます。

⑵CT血管造影（CTA）では、血管の走行、形態、内腔の太さなどが鮮明に表示され、狭窄部位を正確に判断することができます。感度と特異度は 90% を超え、主幹では 100% と 98% に達します。血管内腔と血管壁の病変が見られ、動脈硬化性プラークは見られません。しかし、造影剤の投与量が多すぎるため、腎機能が低下している患者には注意して使用する必要があります。血管画像診断では誤った画像が生成され、狭窄の過大評価または過小評価につながる可能性があり、デジタルサブトラクション血管造影 (DSA) に比べるとはるかに劣ります。

⑶磁気共鳴血管造影（MRA）は動脈硬化性プラークの影響を受けず、感度は約95％、特異度は90％です。欠点としては、空間解像度が低いこと、狭窄度を過大評価しやすく偽陽性につながること、曲がりくねった動脈の表示が悪いこと、コストが高いことが挙げられます。

⑷ 動脈造影検査は、動脈病変の位置、程度、範囲、側副血行の状態を明確に示すことができ、血管疾患の診断における「ゴールドスタンダード」です。しかし、動脈造影は血管けいれん、四肢虚血の悪化、血管損傷などの悪影響を引き起こす可能性があるため、日常的な使用には適していません。動脈造影は、最終診断および術前評価中に血管病変の具体的な状況を明らかにするために使用できます。典型的な兆候は、四肢動脈の部分的な狭窄または閉塞です。病変は主に四肢の遠位部に限定されますが、血管の近位部は正常です。正常な血管部分から病変のある血管部分への突然の移行があり、つまり、病変の近くおよび遠位の動脈は滑らかで平らであり、正常な形態を示しています。 「樹根」型、「蜘蛛」型、「螺旋」型の側副血管が見られます。

5. 鑑別診断

閉塞性血栓血管炎は以下の疾患と区別する必要があります。

（１）閉塞性動脈硬化症閉塞性血栓血管炎と閉塞性動脈硬化症はともに慢性閉塞性動脈疾患である。これら 2 つは症状、兆候、病気の経過が非常に似ていますが、閉塞性動脈硬化症には次の特徴があります。

① 患者は高齢で、ほとんどが50歳以上であり、喫煙習慣がない可能性がある。

② 高血圧、高脂血症、冠状動脈疾患、動脈硬化症、糖尿病を伴うことが多い。

③侵される動脈は通常、腹部大動脈の分岐部、腸骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈などの大または中型の動脈であり、上肢の動脈に侵されることはまれである。

④X線検査では動脈内に不規則な石灰化影がみられることがあります。

⑤ 遊走性血栓性表在静脈炎の症状がない。

（２）レイノー症候群は、血管や神経の機能障害によって引き起こされる四肢の小動脈の発作性けいれんである。主な臨床症状としては、寒さや感情的な興奮にさらされると、指（足指）の皮膚の色が突然青白くなり、その後紫色になり、徐々に赤くなり、その後正常に戻ります。閉塞性血栓血管炎の患者の一部は、初期段階で上記のようなレイノー症候群の症状を示すこともあるため、この病気との鑑別が必要です。レイノー症候群の特徴は次のとおりです。

① ほとんどが若い女性です。

② 罹患部位は主に指で、左右対称に発症することが多い。

③ 患肢の動脈拍動は正常で、病気が長期間続いても指先に壊疽が生じることはほとんどありません。

（３）高安動脈炎は若い女性に多く見られます。病変は多くの場合、複数の大動脈に影響を及ぼします。活動期には微熱や赤血球沈降速度の上昇がみられることが多いです。血管造影検査では、大動脈の主枝の開口部が狭くなったり閉塞したりしていることが分かります。

（4）結節性動脈周囲炎この病気は主に中小動脈に侵され、四肢では閉塞性血栓血管炎に似た虚血症状を呈することがあります。その特徴は次のとおりです。

① 病変は広範囲にわたり、腎臓、心臓、肝臓、消化管などの動脈に影響を及ぼすことが多い。

② 動脈の走行に沿って配列した皮下結節、紫斑、虚血または壊死。

③発熱、倦怠感、赤血球沈降速度の上昇、高グロブリン血症がよく見られます。

④ 診断には生検が必要になることが多い。

（V）糖尿病性壊疽性閉塞性血栓血管炎が四肢壊疽を引き起こす場合、糖尿病性壊疽との鑑別が必要である。糖尿病患者は、頻繁な喉の渇き、空腹感、多尿、尿糖陽性、血糖値の上昇などの症状を経験します。

6. 治療

閉塞性血栓血管炎の治療原則は、主に側副循環を促進し、血流を回復し、四肢の血液供給を改善し、痛みを軽減または除去し、潰瘍の治癒を促進して感染を防ぎ、四肢を保護し、労働力を回復することです。重症の場合は切断が必要になることもあります。

1 非外科的治療：

⑴ 一般的な治療：喫煙は厳禁、寒さ、湿気、外傷を予防します。禁煙はあらゆる治療法の基礎です。喫煙歴のある患者は、厳密に禁煙する必要があります。第二に、患肢を暖かく保ち、湿気や外傷を避けるように注意する必要があります。ただし、患肢の酸素需要の増加や潰瘍形成を避けるため、患肢を過度に加熱してはいけません。足の血液循環に影響を与えないように、硬い靴や靴下を履かないでください。

⑵ 運動療法：患肢にバージャー運動を実施し、側副血行路の確立を促進します。方法: 患者は仰向けに寝て、患肢を45～60度に2～3分間上げます。その後、患者は両足をベッドの端に下げた状態で 4 ～ 5 分間座ります。その後、患肢をベッドの上に平らに置き、仰向けに寝て 4 ～ 5 分間休みます。これを 1 日に 3 回、1 回につき 5 ～ 10 回行います。 TAO に罹患した四肢に対する誘導および計画的な運動は、側副枝の確立、血流の増加または血液分布の変化、筋肉組織の代謝の改善、組織の生化学的変化の調整、血液レオロジーの病理学的変化の修正などに一定の効果があり、特に初期段階の患者の場合、その効果はより顕著で、主に痛みの軽減または消失、痛みのない歩行距離の増加、および肢端潰瘍の治癒に現れます。

⑶ 中医学による治療：中医学では「壊疽」や「指落ち」と呼ばれる閉塞性血栓血管炎。血管炎は虚寒型、湿熱型、瘀熱型、熱毒型に分けられます。虚寒型の初期症状は、下肢の冷え、寒さへの恐怖、しびれ、痛みで、それに伴って疲労感、局所的な圧迫感、足の裏の圧迫感、間欠性跛行などが起こります。歩くとふくらはぎの重さやむくみにより、歩く距離がどんどん短くなってしまいます。治療は、経絡を温めて冷えを取り除き、気力を増強して血液循環を活性化し、瘀血を除去して経絡の詰まりを取り除くことを目標とします。湿熱型は、影響を受けた手足の悪寒と痛みが特徴で、多くの場合、移動します。歩くときに下肢が痛み、腫れ、重く、力が入らないように感じる。下肢にしこりや結節が現れることが多く、赤く腫れ、熱を持ち、痛みを伴います。患部の手足が腫れることもあります。治療はまず熱を取り除き、血液を冷やし、次に瘀血を解消し、結節を分散させ、湿潤を促進します。うっ滞型は、患肢が寒さを恐れ、触ると冷たく、痛みが持続し、皮膚が紫色、暗赤色、または青紫色になり、足の先にある皮膚にあざができるのが特徴です。治療は、経絡を温めて側副血行路を解放し、血液循環を促進して血液の停滞を取り除くことを目的とします。熱中毒型は、患肢の痛み（日中は軽く、夜間は強くなる）、患肢の局所的な赤みと腫れ、および便の乾燥として現れます。治療は、熱の除去、解毒、瘀血の除去、経絡の詰まりの解消に重点を置く必要があります。このタイプは、主に足指の骨や筋肉の壊死、耐え難い痛み、傷面の容易な感染を指します。このとき、寒さ、暑さ、湿気、細菌、毒素などが血管に侵入し、末梢の血液循環が著しく損なわれます。現時点では、麦匱通や衛毫魯通などの血管拡張剤を単に使用することは適切ではありません。中医学と西洋医学を組み合わせて、中医学で熱を清め、解毒し、抗生物質と併用して炎症の消失を促進し、その後、血液循環と瘀血の治療を行うことをお勧めします。

⑷西洋医学的治療では、血管拡張薬やプロスタグランジンで血管を拡張して血流を改善し、患肢への血流を増加させたり、血管狭窄に基づいて抗血小板薬、抗凝固薬、凝集防止薬を使用して血栓症を回避したり、ホルモンや抗生物質を使用して血管内の炎症反応を制御して血管疾患の進行を遅らせたりすることができますが、その有効性はまだ広く確認されていません。狭窄に基づいて血栓が形成された場合、新鮮な血栓を適時に除去することが手足を救うための最善の選択肢です。

⑸ 高圧酸素療法は、患肢の虚血により組織低酸素症を引き起こし、一連の症状を引き起こします。高圧酸素療法中に血中酸素濃度を上げると、患肢への酸素供給量が増加し、症状が緩和される可能性があります。治療は1日1回、1回につき3〜4時間行われ、10回で1コースとなります。 5〜7 日の間隔を空けて、2 回目の治療コースを実施できます。通常、2～3回の治療コースを完了できます。

⑹四肢陰圧療法患肢を密閉されたキャビン内に置き、上肢に-10.6 kPa（-80 mmHg）、下肢に-13.3 kPa（-100 mmHg）の圧力を、1回あたり10～15分間、1日1～2回、1コースとして10～20回加えます。

2. 手術

理論的には、最も効果的な方法は動脈再建手術ですが、この疾患は主に中小動脈の遠位端に影響を及ぼすため、動脈再建手術では適切な遠位流出路が不足していることがよくあります。

⑴ 腰部交感神経遮断第1期および第2期の患者の場合、最初に腰部交感神経ブロックテストを実施することができます。皮膚温度が1～2℃上昇した場合、動脈病変は主に痙攣性であることを意味します。腰椎の第2、第3、第4交感神経節と神経鎖を除去することで、血管のけいれんを軽減し、側副血行路の形成を促進し、短期的にはより良い結果が得られることが多いです。

⑵ 動脈内膜剥離術は主動脈の局所閉塞患者に適していますが、この病気は広範囲の血管に影響を及ぼすことが多く、手術効果は良くありません。オープン方式とセミオープン方式の2種類があります。前者は動脈壁に長い切開を加えます。内膜と中間層の分離面を見つけた後、直視下で血栓内膜を除去します。後者は小さな切開で、動脈内膜切除術を用いて血栓内膜を除去します。

⑶バイパス手術は、閉塞部の遠位端に適切な動脈流出路が残っている主動脈の局所閉塞患者に適しています。バイパス手術には、自己大伏在静脈または人工血管を使用することができます。しかし、この病気の患者のうちバイパス手術を受けることができるのはわずか5％～10％です。

⑷ 大網移植は、膝窩動脈とその3つの枝の広範囲閉塞および静脈病変を有する患者に適しています。有茎大網移植と遊離大網移植の2種類に分けられます。前者の方が簡単です。大網の血管の種類に応じて大網を切断して延長し、皮下トンネルを通して大網を四肢の遠位端まで導きます。後者はより複雑です。自由大網有茎血管は大腿血管枝と吻合されます。

⑸ 切断：四肢に潰瘍や壊死がある場合は、徹底したデブリードマンを行い、清潔な包帯で傷口を保護する必要があります。循環を改善する抗生物質と血管拡張剤を全身的に投与する必要があります。壊死の境界が明確になれば、壊死した部分を除去することができます。指の潰瘍は通常、保存的治療によって治癒できます。患者の約 5% ～ 10% は指先または遠位関節の切除を必要とします。四肢の壊死が広範囲に及んでおり、痛みが耐え難い、または制御が困難な場合にのみ、切断を検討する必要があります。海外の文献によると、患者の約 20% は足指または足の遠位部切除を必要とし、さらに 20% は膝下または膝上の切断を必要とします。

⑹ 段階的動静脈シャント（静脈動脈化手術） 一部の学者は、動物実験と下肢静脈弁の研究を通じて、段階的動静脈シャントが患肢の血液循環を効果的に簡素化し、広範囲の動脈閉塞と正常な静脈を持つ患者に適していることを証明しました。臨床現場で応用され、良好な治療効果が得られています。この手術では、静脈系を末端の四肢への動脈血流の導管として使用し、動脈血流を静脈に向け直します。手術には、表在静脈型、高位深静脈型、低位深静脈型の3種類があります。

3. 低侵襲治療

閉塞性血栓血管炎の治療において、医療従事者は新たな低侵襲治療法を模索しているだけでなく、一定の治療効果も達成しています。

⑴ 経皮的血管形成術：TAOの介入治療効果は、手術成功率と術後長期開存率の両面でASOに比べて著しく劣っています。膝窩動脈と膝窩下動脈、または膝窩下動脈のみが侵されている患者の場合、単純な小型バルーン拡張術は実行可能な方法ですが、血管閉塞は ASO の場合とは異なります。血管壁の全層の炎症反応により血管が密に癒着し、ガイドワイヤ通過の成功率は高くありません。基本的な方法は、加圧バルーンで動脈プラークと動脈壁を圧迫して内腔を拡張し、脈動する動脈血流によって内腔の拡張状態を維持するというものです。手術後の血管拡張薬や血栓溶解薬の使用は、潰瘍の治癒を促進し、痛みを和らげるのに一定の効果があり、側副血行の形成に有益です。侵襲性が低く、操作が簡単で、合併症が少なく、再現性があるなどの利点があります。

⑵ 化学的腰部交感神経切除術（CLS）：交感神経の興奮により血管痙攣が起こります。腰部交感神経節の第2～4神経鎖を切除すると、下肢の血管が拡張し、より多くの側副血行路が開かれ、下肢への血液供給が改善されます。 CLS とは、画像診断装置 (X 線、CT、MRI など) のガイド下で経皮穿刺を行い、神経遮断剤を使用して腰部交感神経を破壊および不活性化し、腰部交感神経の化学的切除の目的を達成することを指します。近年、腹腔鏡下腰椎交感神経切除術が徐々に普及しつつあります。侵襲性が最小限で観察が明瞭なのが利点ですが、合併症を避けるために熟練した技術と明確な解剖学が必要です。

⑶ 幹細胞移植：重篤な末梢動脈虚血疾患の治療のために近年開発された治療法です。小血管の再建を必要とする原因不明のTAOに有効です。幹細胞移植にも2つの方法があります。一つは、ふくらはぎの筋肉に幹細胞を直接注入する方法であり、もう一つは、動脈穿刺後に動脈に幹細胞を直接注入する方法である。 TAOの治療にはASOよりも幹細胞移植の方が効果的であると報告されていますが、その具体的なメカニズムはまだ解明されていません。

⑷遺伝子治療：薬物療法や外用療法に反応しない足底腱膜炎患者の場合、足壊疽が起こる前に血管内皮増殖因子を用いた遺伝子治療を行うことで、満足のいく結果が得られる可能性があると考える学者もいます。

予後: TAO は四肢に重度の損傷を引き起こし、切断や障害につながることもありますが、冠動脈、脳動脈、内臓動脈には影響を及ぼしません。したがって、この病気は患者の生活に大きな影響を与えません。患者の5年生存率と10年生存率はそれぞれ97%と94%でした。

予防: この病気の原因は不明ですが、特定の要因が病気を誘発し、発症させる可能性があります。そのため、積極的に予防策を講じることで病状を安定させ、症状を緩和することができます。

1. 喫煙と飲酒を避け、食生活を調整します。高タンパク質、高カロリー、高ビタミンの食品を多く摂取し、冷たい食べ物や辛い食べ物（カニ、鱗のない魚、ピーマンなど）の食べ過ぎを避けます。沸騰したお湯をもっと飲み、濃いお茶や濃いコーヒーを控えましょう。特定の食品が症状を引き起こしたり悪化させたりすることがわかった場合は、その食品を再び摂取しないでください。

2. 感情を調整する: 伝統的な中国医学では、気が流れると血液が流れ、気が停滞すると血液が停滞すると信じられています。さまざまな不利な感情的変化が気の停滞や血液の停滞を引き起こし、それによってこの病気を引き起こしたり、症状を悪化させたりします。したがって、血管炎の患者は良い態度と楽観的な精神状態を維持し、病気について正しく理解する必要があります。この病気は完全に治すのは難しいですが、病状をコントロールし、症状を緩和し、再発を減らすことは可能です。私たちは最善を尽くし、積極的に病気を治療して、最終的に病気を克服すべきです。

3. 足を清潔で乾燥した状態に保ちます。感染を防ぐために足を清潔に保ってください。湿った寒さは乾いた寒さよりも症状に悪影響を及ぼすため、足を乾燥した状態に保つことが推奨されます。患部はもともと血行が悪いため、軽い外傷でも組織壊死や潰瘍形成を引き起こしやすいので、いかなる外傷も避けてください。

4. 暖かく保つ: 足の血液循環を良くするために、作業中も休憩中も足を暖かく保ちますが、酸素消費量の増加を避けるために、温めすぎないようにしてください。

5. 体位の変化と足の運動 作業中は、血液の循環を良くするために随時体位を変える必要があります。患肢の側副血行を促進するために、普段から足の運動（バージャー体操）を行うことができます。

診断と治療のリスクの予防

1. 閉塞性血栓血管炎の発症率は大幅に減少しましたが、喫煙歴のある若年・中年男性の場合、下肢のしびれや冷えを感じている人は脈拍検査を受ける必要があり、四肢潰瘍のある人は診断と治療の遅れを避けるために血管検査も受ける必要があります。

2. 現在、フォンテーヌ病期 I および II の患者は主に薬物療法で治療されています。ステージ II、III、IV の少数の患者は、手術、介入、幹細胞移植、その他の治療を選択します。

3. 閉塞性血栓血管炎。この病気は主に膝下の血管病変を引き起こします。バイパス手術が適応となるのは患者の5％～10％のみであり、患者の状態に応じた総合的な治療が必要となります。静脈動脈化手術では四肢の浮腫が長期に残る可能性があり、また深く高い位置での手術では重度の逆流障害を引き起こす可能性があります。乾性壊疽が湿性壊疽に変化する場合もあります。感染が起こると症状は悪化します。下肢の湿性壊疽の患者には静脈動脈化手術は推奨されません。静脈動脈化手術の有効性は、以下の要因に関係しています。

① 分流口の位置が低いほど、乗り越える弁が少なくなり、血流が遠位端に早く到達できるため、低位深部群手術の治療効果は高位深部群手術よりも優れています。

②動脈バイパスは壁が良好で脈動が強い場所に設置する必要がある。

③移植する静脈部分の直径は0.3～0.5cmが適しています。シャント血流が大きすぎると、手足に明らかな腫れが生じる可能性があります。シャント流量が小さすぎると、圧力によって遠位静脈弁を破壊できず、動脈血が遠位端に到達しにくくなり、静脈還流が妨げられて血栓症につながります。

④ 術後の長期抗凝固療法は、効果の向上や血栓症の予防に重要な手段です。大網移植を受ける患者の場合、切断中に大網の血管を傷つけないようにし、大網を折り曲げたり、ねじったり、圧迫したり、過度に引っ張ったりしないでください。大網の感染や壊死を引き起こす可能性があります。膝下の 3 つの枝に病変がある患者の場合、外科的腰部交感神経遮断術は効果がありません。女性および高齢患者を除き、男性の性機能への影響を避けるため、両側高位腰部交感神経遮断術は推奨されません。大腿膝窩動脈閉塞症の患者の場合、腰部交感神経遮断術は「逆説的壊疽」を引き起こす可能性があるため適していません。化学的腰部交感神経節切除術では、副作用、下半身麻痺、さらには呼吸抑制などの合併症を避けるために、X 線または CT による正確な位置決めが必要です。

4. 近年、材料科学の進歩により、経皮バルーン血管形成術が下肢遠位動脈まで進むことが可能になりました。現在、浅大腿動脈の長区間閉塞に対するステント介入治療と膝窩下動脈の小バルーン拡張は、慢性下肢動脈虚血症の治療における注目のトピックの 1 つです。残念ながら、臨床診療において、TAO の介入治療効果は、手術成功率と術後長期開存率の両方において、ASO よりも大幅に劣ることが判明しました。 TAO の病理学的特性により、組織化され広く閉塞した動脈内で理想的なチャネルを開き、それを長期間維持することは非常に困難です。しかし、拡張後の血管の閉塞プロセスは側副循環形成の段階でもあるため、拡張可能な分節病変に対しては依然として応用価値があります。膝窩動脈と膝窩下動脈が侵されている患者、または膝窩下動脈のみが侵されている患者の場合、単純な小型バルーン拡張術が実行可能な方法です。薬剤の助けを借りれば、少なくとも四肢の保存期間を延長し、さらなる治療を受ける機会を提供することができます。