静脈瘤の臨床症状は何ですか?

下肢静脈不全症は最も一般的な血管疾患であり、主に静脈弁疾患によって引き起こされます。静脈拡張などの静脈形態の長期的な変化や、静脈逆流などの機能異常が起こります。下肢の静脈が曲がり、拡張して長く伸び、静脈瘤が皮膚から突出する症状が現れ、患者は下肢に痛みや不快感を覚えます。

1. 静脈瘤の原因とメカニズム

大伏在静脈は体内で最も長い静脈であり、平均長さは 75 cm です。内側背静脈弓と内側足静脈が合流した後、内側果の前方1～1.5cmでふくらはぎの内側に沿って上方および後方に走行します。ふくらはぎの中央 1/3 では、前脛骨稜の約 3.5 cm 後ろで伏在神経に沿って走行します。下肢静脈手術では伏在神経が損傷されやすく、下肢のしびれが生じます。膝関節の後内側、大腿骨内側上顆の2cm後方、大腿部の内側に沿って上昇します。鼠径靭帯の下で大腿静脈と合流します。ここで、大腿静脈、大腿動脈、大腿神経の関係は、内側から外側に向かって、大腿静脈、大腿動脈、大腿神経の順となります。覚えやすくするために英語の文字「VAN」を使うことができます。大伏在静脈が大腿静脈と合流する部分には 5 つの枝があります。小伏在静脈は、足の背静脈弓の外側から始まり、外果の後ろを通ってふくらはぎの後ろまで上昇し、膝窩の下隅の深筋膜を貫通し、腓腹筋の2つの頭の間を上昇して膝窩静脈に入ります。

静脈瘤ができる原因は、遺伝的要因、先天性異形成、静脈壁の脆弱化、静脈弁の欠陥、長時間の立位や座位に影響する後天的な生活習慣、局所的な外傷や患者の脚を組む癖による局所的な静脈圧迫や損傷、長期間にわたる下肢の冷水浸漬の複数回の既往、または長期にわたる喘息、便秘、または長期にわたる腹圧上昇を引き起こす重労働との併発、女性の多胎妊娠、妊娠中の腹圧上昇による静脈弁不全、血液逆流、それに続く下肢の静脈圧上昇など、多岐にわたります。足と足首の毛細血管が増殖し、血管透過性が高まり、脚の皮膚には蜘蛛の巣やミミズのように見える赤または青のねじれた血管が現れます。血液の血管外漏出は色素沈着や脂質硬化を引き起こします。静脈瘤の最も一般的な危険因子には、加齢、静脈疾患の家族歴、体重増加、喫煙、下肢外傷の既往歴、静脈血栓症の既往歴、妊娠などがあります。明らかな危険因子のない患者の場合、過去の外傷歴や診断されていない深部静脈血栓症が原因となる可能性があります。

2. 静脈瘤の臨床症状

静脈瘤の臨床症状は多岐にわたります。患者の中には、不快感を感じず体調が良い人もいますが、ほとんどの患者に共通する訴えは、下肢の不快感、脚の弱さ、重さ、鉛を詰めたような痛みや腫れ、手足の腫れです。症状は長時間立っていると悪化し、横になったり下肢を挙上すると軽減します。患者の半数以上が痛みや手足の不快感を経験しました。痛みは、鈍い痛み、鋭い痛み、または特定の静脈または潰瘍領域に限定された広範囲にわたる疼きの痛みである可能性があります。ひどい痛みは歩行に影響する可能性があります。静脈疾患に伴う痛みは、通常、足を吊り下げた状態で長時間立ったり座ったりすると悪化し、足を上げたり歩いたりすると軽減します。

静脈瘤が適切な時期に治療されない場合、血栓性静脈炎が発生する可能性があります。 20～40年間の慢性静脈瘤の後、下肢、特に足首の皮膚に栄養変化が生じ、皮膚萎縮、脚の毛の脱毛、落屑、皮膚および皮下組織の脂質硬化、湿疹、静脈瘤の破裂、出血、潰瘍などが生じることがあります。

身体検査では、脚の皮膚に蜘蛛の巣やミミズに似た赤または青のねじれた血管が現れることがあります。ひどい場合には、太ももの内側にロープやニンニクの編み紐、あるいは蛇が巻き付いたような状態になります。膝下の静脈瘤はブドウのようなものです。患者によっては足首に湿疹や潰瘍が発生することもあります。静脈疾患によって引き起こされる痛みは、多くの場合、影響を受けた静脈、皮膚の変化、または潰瘍に直接関係しています。神経根障害のように痛みが広がることはなく、関節炎のように関節の動きによって痛みが悪化することもありません。

静脈瘤の診断と鑑別診断

下肢の単純性静脈瘤の診断は一般的に難しくありません。下肢の静脈が膨らんでいたり、蛇行していたり​​、ゴツゴツしていたり​​します。患肢は腫れ、重く感じられ、疲労しやすくなります。重症の場合、足と足首に軽度の浮腫が見られ、ふくらはぎ下部と足首の皮膚が萎縮して色素沈着し、慢性の潰瘍が発生することもあります。下肢の表在静脈、交通静脈、深部静脈の弁機能と逆流が妨げられていないかどうかを把握するには、以下の検査が必要です。

大伏在静脈弁機能検査（テルンデレンブルグテスト）：患者は患肢を挙上した状態で横になり、静脈血が排出されるようにし、鼠径部に止血帯を巻いて大伏在静脈を圧迫します。その後、患者を立たせて、すぐに止血帯を緩めます。大伏在静脈が上から下へ急速に充満する場合は、大伏在静脈弁が機能不全であることを示します。患者が止血帯を緩めずに立ち上がると、30 秒以内に静脈充満が起こり、交通静脈弁の機能不全を示します。同じ原理に基づいて、小伏在静脈弁の機能をチェックするために、膝窩に止血帯を配置することもできます。

深部静脈開存性検査（ペルテステスト）：大腿部の付け根にある浅静脈の主幹を止血帯で遮断し、患者に10～15回押し下げるように指示します。静脈瘤が空になっている場合、深部静脈が閉塞されていないことを意味します（陰性）。静脈瘤がより顕著になり、緊張が増す場合は、深部静脈が閉塞されていない（陽性）ということを意味します。

プラットテスト：患肢を上げ、大腿部の付け根に止血帯を結び、最初の弾性包帯をつま先から膝窩まで巻き、次に 2 番目の弾性包帯を止血帯から下に向かって巻きます。患者を立たせ、最初の弾性包帯をほどきながら、2 番目の弾性包帯を下向きに巻き続けます。 2 枚の包帯の間の隙間に静脈瘤が現れる場合は、交通静脈が不十分であることを示します。

カラー超音波検査は、大伏在静脈、小伏在静脈、深部静脈の弁機能や開存性を判定し、機能不全の交通静脈の位置を把握できる非侵襲的な検査です。ほとんどの場合、超音波検査では表在静脈と交通静脈の拡張と血液の逆流が示され、重症の場合は深部静脈の血液の逆流が示されます。一般的に、下肢の単純な静脈瘤には静脈造影検査は必要ありません。深部静脈および交通静脈の病変が疑われる場合は、上行または下行静脈造影検査を実施できます。