大腸がんの手術

大腸がんの外科的治療は、患者の状態に応じて、広範囲にわたる根治手術と姑息的な手術に分けられます。前者は、病変の上下端から5cm以上離れた領域の正常な腸の湾曲部と腸間膜およびリンパ節の一部を切除するものである。大腸がんを治療する最も効果的な方法です。後者は、患者の腸間膜根部リンパ節が完全には切除できないか、すでに遠隔部位に転移しており、原発性癌病変のみを切除することで、閉塞、排液、感染などの患者の合併症を軽減できることを指します。大腸は腸間膜が広く長いため、がん巣を除いて関連する腸間膜リンパドレナージ系全体を切除することが容易であり、直腸がんに比べて予後が良好です。大腸がんの部位別の具体的な切除範囲は、盲腸、上行結腸、肝湾曲部がんの場合は右半結腸切除術、脾湾曲部、下行結腸の場合は左半結腸切除術、上部直腸がんの場合は完全切除と直腸S状結腸吻合術、下部直腸がんの場合はマイルズ手術、中部直腸がんの場合はマイルズ手術を行うか肛門温存手術を行うかは腫瘍の大きさや分化度によって決まります。直腸がん手術後の 5 年生存率を改善するために、現在、ほとんどの人は DucsB および C ステージのがんに対して局所再発を減らして生存率を改善する拡張根治的直腸切除を提唱しています。

主な手法は 4 つあります。

（１）遠位方向に拡大し、大動脈前方の下腸間膜動脈根部でリンパ節郭清を行う。

（２）両側に拡大し、骨盤側壁の内腸骨リンパ節郭清を行う。これは私の国では直腸がんに特に適しています。特に、直腸がんの約 75% が腹膜反射面より下に位置し、骨盤側壁と鼠径リンパ節への転移が下部セグメントがんの約 30% を占めているからです。このタイプの拡張根治手術は、5年生存率の向上に確実に効果的です。

（３）自律神経叢を温存した骨盤壁リンパ節郭清：骨盤壁リンパ節郭清は骨盤壁自律神経を損傷しやすく、尿閉（45％）やインポテンス（76％）につながる可能性がある。最近では、合併症を減らすために骨盤壁自律神経叢の膀胱枝と前立腺枝を温存し、片側を切除する手術を行うことが提唱されています。ただし、この処置は早期の直腸がんにのみ適応されます。

（4）前方に拡張し、骨盤後方切除術（女性）または骨盤全郭清術（男性）を行う。ほとんどの学者は、女性患者で直腸前壁と膣直腸中隔への浸潤がある場合、および男性患者で前立腺または膀胱への直腸前壁への浸潤があり、股関節内リンパ節への明らかな転移がない場合は、骨盤全切除を考慮すべきであると考えています。腸閉塞を合併している場合は、まず癌の近位腸弯曲部に瘻孔を造設し、全身状態が改善した後に根治手術を行うべきである。がんが広範囲に浸潤し、根治的切除が不可能な場合は、緩和手術を行うこともできます。肝臓に少量の転移癌があり、局所癌が固定されていない場合でも、病変と転移の限定切除を行う必要があります。これには以下が含まれます：①完全腸閉塞を伴う左側結腸癌：一期的腫瘍切除と一期的結腸吻合を行うことが現在提唱されています。欠点としては、段階的手術に比べて手術死亡や吻合部漏出の発生率が高いことですが、手術中に厳格な無菌操作が行われていれば、腸管を丁寧に洗浄・灌流することで局所の緊張を軽減し、良好な吻合を確保できます。腸の緊張を軽減するために術後に肛門括約筋を拡張すると、複数回の手術に完全に代わることができます。 ②下部直腸がんに対する肛門温存：従来、一部の下部直腸がんにのみ適用されていた中部・上部直腸がん切除後の肛門温存手術が、最近では一部の下部直腸がんにも適用されるようになり、肛門温存はがんの生活の質を測る重要な指標の一つとみなされるようになりました。肛門温存の適応は、肛門縁から5.5cm以上離れている中下部直腸がん、早期腫瘍径3cm未満、腫瘍下縁3cm、直腸上縁4cmを切除、中分化型、潰瘍型、下部直腸を4～5cm切除、低分化型、浸潤型、がん下縁を5cm以上切除する場合です。