原発性胆嚢がんはどのように治療されますか?

原発性胆嚢がんは、侵襲性および転移性が非常に高い悪性腫瘍です。これは胆道系の最も一般的な悪性腫瘍です。消化管の悪性腫瘍の中では発生頻度が5～6位であり、近年増加傾向にあります。胆嚢がんの診断レベルの向上や、リンパ節郭清を伴う肝切除などの手術技術の向上により、根治切除の有効性が再び広く注目されるようになりました。現在、胆嚢癌の病期分類と治療、早期および予期せぬ胆嚢癌の管理、胆嚢癌の拡大根治切除の基準などが国内外で大きな注目を集めています。この記事では、これらの問題を次のように検討します。

1. 胆嚢がんの病期分類と治療

現在、一般的に使用されている主なステージ分類法は、TNM ステージ分類、Nevin ステージ分類、JSBS ステージ分類の 3 つです。 Nevin 分類と TNM 分類は国内外で広く使用されています。ほとんどの著者は、TNM 分類は手術効果の比較や予後の判断に適した分類方法であると信じており、国内外でそれを裏付ける関連する比較統計分析も行われています。

TNM ステージ分類システムでは、T ステージは主に胆嚢壁への腫瘍の浸潤と隣接臓器への侵襲の程度を表します。適切な手術方法を選択し、予後に影響を及ぼす主な要因です。胆嚢壁は、内側から外側に向かって、主に粘膜層、粘膜下層、筋層、結合組織層、漿膜層で構成されています。肝臓に隣接する胆嚢の部分に漿膜層がなく、結合組織層が肝臓の結合組織に直接つながっています。胆嚢壁に限局している胆嚢がんはステージ T1 および T2 であり、胆嚢壁を超えた胆嚢がんはステージ T3 および T4 です。 N ステージングには、門脈リンパ節、腹腔リンパ節、十二指腸周囲リンパ節、膵頭リンパ節、および上腸間膜リンパ節を含む少なくとも 3 つの局所リンパ節の組織学的検査が必要です。肝十二指腸間膜を越えたリンパ節転移は、一般的に遠隔転移とみなされます。胆嚢がんの最も一般的な遠隔転移は、腹膜転移と肝臓転移です。

現在、国内外の肝胆道外科医の多くは、TNMI ステージの胆嚢がんは単純胆嚢摘出術で治療可能であり、ステージ II から III は根治的胆嚢がん、ステージ IV の一部の患者は拡大根治的胆嚢がん切除術で治療可能であると考えています。しかし、胆嚢癌の拡大根治切除を行う必要があるかどうかについては、依然として意見の相違があります。報告によると、中国と日本の学者の多くは、根治切除によって患者の予後が改善され、生存率が高まると信じており、手術結果が良好であることを示すデータ報告も多数ある。

胆嚢癌治療の継続的な標準化と統計データの継続的な改善により、胆嚢癌の根治切除後の患者の中央生存期間と1年生存率、3年生存率、5年生存率（累積生存率と無病生存率を含む）は、全体的にも各ステージレベルでも、単純胆嚢摘出術と姑息手術を受けた患者よりも有意に高いことが報告されています[6]。中国における現在の胆嚢がんの外科的治療に関する包括的なデータによると、胆嚢がんに対する手術計画の中には治療基準に適合しないものがまだいくつかあることが分かっています。例えば、一部の学者は依然としてステージ II の患者に対して単純胆嚢摘出術を実施し、R0 根治切除を完了できない患者に対して盲目的に拡張胆嚢癌根治切除術を実施しています。

2. 早期かつ予期せぬ胆嚢がん

腹腔鏡下胆嚢摘出術後のステージ T1a は最も一般的なものと考えられます。これらの患者ではリンパ節転移はまれです。単純胆嚢摘出術を受けた患者の5年生存率は、切除マージンが陰性の場合、85～100%と高くなります。したがって、T1a胆嚢がんに対する単純胆嚢摘出術は、国内外の学者の間で議論の余地のない治療戦略です。

T1b 腫瘍は粘膜筋板に浸潤し、転移はまれですが、ほとんどの学者は依然として次の 2 つの理由から局所リンパ節郭清の追加を主張しています。第 1 に、胆嚢床には漿膜が存在しないことです。第二に、胆嚢壁には豊富なリンパ管ネットワークがあります。癌細胞は早期にリンパ転移を起こし、術後の再発につながる可能性があります。この段階で単純胆嚢摘出術を受けた患者の1年生存率はわずか50～80%です。さらなる手術により予後が改善される可能性があります。もちろん、胆嚢切除マージンが病理学的に陰性である限り再手術の必要はなく、再手術の生存率は単純胆嚢摘出術と統計的に有意な差はないと主張する学者も少数います。国内文献ではT1b胆嚢がん患者の分析はほとんどないが、術後切除断端陽性が疑われる患者はできるだけ早く2度目の手術を受けるべきだとほとんどの専門家は考えている。

このグループの患者は、腹腔鏡下胆嚢摘出術後に発症することが多く、胆嚢炎、胆嚢壁の肥厚、大きな結石、胆嚢ポリープの長期病歴を持つ患者によく見られます。手術中に胆嚢が損傷されるため、一部の患者では術後に腹腔内や穿刺管内に腫瘍の移植や転移が発生する可能性があり、治療が非常に困難で予後も不良です。したがって、胆嚢摘出術の術前検査は可能な限り徹底する必要があり、胆嚢癌が疑われる患者には開腹手術を行うべきである。胆嚢がん患者の場合、手術後に腹腔鏡による切除を行うと、腹腔内への移植や転移が促進されるという報告があります。予期せぬ胆嚢癌による再手術の観点からも、腹腔鏡手術が胆嚢癌の着床や転移を促進する可能性の観点からも、胆嚢癌傾向のある患者の胆嚢摘出術は可能な限り開腹手術を選択すべきであると支持する理由がある。

腹腔鏡手術後に胆嚢癌が発見された患者は、術後の病変の病理学的進行度に応じて治療する必要があります。現在、ほとんどの学者は、ステージ T1a より前の患者は完全胆嚢摘出後に 2 回目の手術は必要ないが、ステージ T1b 以上の患者はできるだけ早く根治切除を受ける必要があると支持しています。しかし、胆嚢がんが漿膜自由表面に位置し、周囲の臓器に浸潤していない限り、全層に浸潤しているかどうかに関係なく、再度根治的に切除する必要はないと考える学者もいます。ほとんどの学者は、単純胆嚢摘出術で治療される早期胆嚢がんの切除範囲は十分ではないと考えています。陳飛 他単純胆嚢摘出術を受けた早期の予期せぬ胆嚢癌患者 7 名（5 例は Nevin ステージ I、2 例は Nevin ステージ II）が報告されました。 1年、3年、5年、8年生存率（85.7%、57.1%、14%、14.3%）は、根治手術を受けた17人の患者の生存率（100%、94.1%、70.6%、35.3%）と有意に異なっていました。ネビン病ステージ I の患者の 1 人は手術後 3 か月で黄疸を発症し、再度の手術でも病気を治癒できませんでした。陸俊華氏や他の報道も同様の見解を示している。 Tian Hua らによる研究データ予期せぬ胆嚢がん群における根治手術の切除率は72.2%であったのに対し、術前に胆嚢がんと確定診断された群における根治手術の切除率はわずか39.5%であったことが示された。根治手術後の2つのグループの累積5年生存率はそれぞれ54.6%と23.5%でした。胆嚢悪性腫瘍61例の2群における根治手術後および緩和手術後の生存期間の中央値は、それぞれ43.3か月と10.5か月でした。このことから、予期せぬ胆嚢癌の全体的な予後は、術前に確認された胆嚢悪性腫瘍の予後よりも良好であり、積極的な再手術による根治的治療により予後を改善できると考えられています。