乳がん手術後の皮下浸出液の原因と予防策

乳がんは女性に最も多く見られる悪性腫瘍の一つです。乳がんの治療には手術が最も効果的な手段です。術後皮下滲出液は乳がん手術後の最も一般的な合併症であり、発生しやすい部位は腋窩、鎖骨下、肋骨弓、胸骨傍です。患者の生命に直接影響を与えることはありませんが、術後の補助治療の早期実施に影響を与え、患者の経済的・心理的負担を増大させる可能性があります。

したがって、乳がん手術後の皮下浸出液の発生を予防することは、臨床的に重要な意義を持ちます。 2000年5月から2006年6月までに、当科では乳癌に対する根治的乳房切除術を108件実施しており、そのうち標準的根治的乳房切除術が65件、修正根治的乳房切除術が43件であった。縦切開法は86例、横切開法は22例であった。皮下浸出液の原因を考慮して、術中および術後の治療中に予防措置が講じられました。合計16件発生しました。皮下浸出液の判定基準、原因、予防策について紹介します。

1. 皮下滲出液の判定基準

皮下液は、手術部位の局所的な膨らみや浮腫、および穿刺によって採取された非凝固液として定義されます[2]。

2 発生原因

2.1 手術創からの滲出液 乳がんの根治手術は創面が広く、電気凝固止血が不完全なため、手術後に多量の滲出液が発生します。

2.2 手術中にリンパ管が損傷し、完全に結紮されなかったため、特に腋窩リンパ系と鎖骨下リンパ系で大量のリンパ液漏出が起こり、これが術後の皮下浸出の主な原因となっています。

2.3 手術中に電気メスを使用して皮膚フラップを剥がすと、皮下脂肪組織が火傷し、手術後に脂肪が液化して滲出液が増加します。電気メスを使用して皮弁を剥がすと、皮弁の下の脂肪組織の厚さが異なり、有茎性の脂肪嚢が形成されることさえあります。これらの脂肪嚢は凝固により壊死や液化を起こしやすく、皮下浸出液を形成します[3]。

2.4 皮弁の下に空気が溜まり、胸部ストラップ包帯によって不適切な圧力がかかったため、圧迫効果が得られず、皮弁と胸壁の癒着が緩んでしまった。

2.5 排液チューブが細すぎる、古い、チューブ壁が圧迫されている、血栓が詰まっているなど、排液チューブの配置が不適切であると、排液チューブが詰まったり、チューブが早く取り外されすぎて手術部位の滲出液が時間内に排出されずに体液が溜まったりすることがあります。

3 治療法

当科では、上記の滲出液の原因を踏まえ、皮下滲出液の予防に以下のような対策を講じ、良好な結果を得ています。

3.1 皮弁のデザインは合理的かつ中程度で、両側の皮膚の縁は腫瘍の端から 5 cm 離れている必要があります。過剰な切除と過度の張力は皮膚フラップの虚血と壊死を引き起こし、一方、創傷内の過剰な保持と死腔は皮下液の蓄積を引き起こします。

3.2 皮弁内に保持される皮下脂肪の厚さは適切でなければならない。切開部を縫合する前に、手術野に残っている脂肪組織を除去する必要があります。これにより、脂肪の液化や壊死の発生を減らすことができます。

3.3 手術中は、血液とリンパ液の漏れを減らすために、血管とリンパ管を慎重かつ完全に結紮する必要があります。

3.4 手術中は電気メスのパワーを下げて、傷口の火傷を防ぎ、組織液の滲出を減らします。

3.5 術後の圧迫手術の最後には、陰圧吸引器を使用して皮弁の下に溜まった空気をすべて吸引し、皮弁が胸壁にしっかりと密着するようにします。手術後は、適切な圧力をかけるために胸部ベルトで手術創を包帯で巻きます。同時に、体液が溜まりやすい脇の下や前胸部のくぼんだ部分に綿パッドを当てて圧力をかけ、その部分を満たすことで死腔をなくし、滲出液や血腫の発生を防ぎます。胸部包帯はきつく締めすぎず、患者が締め付けを感じないように注意してください。きつすぎると、呼吸が制限され、皮弁が圧迫され、皮弁の血液循環に影響を及ぼし、皮弁の壊死が加速されることがよくあります。最初の包帯交換は、胸部包帯を巻いてから 72 時間後に行うのが最適です。これにより、皮膚フラップと手術創がぴったりとフィットするのに十分な時間が確保されます。胸部包帯は通常10日間適用されます。

3.6 適切な排液 腋窩と肋骨弓に排液チューブを設置し、腋窩、胸骨傍領域、胸壁という体液が溜まりやすい3つの部位から体液を完全に排出します[4]。ドレナージチューブは持続的な陰圧吸引を利用して、（1）溜まった血液や体液を排出します。 （２）皮膚フラップを手術創に密着させ、早期癒着と毛細血管再生を促進する。排液チューブが詰まっていないことを確認するよう注意する必要があり、チューブの除去時間は 48 ～ 72 時間ですが、必要に応じて 5 日間まで延長できます。

3.7 創傷感染を予防するための手術後の抗生物質のその他の科学的かつ効果的な使用。過度の張力により切開部が裂けるのを防ぐため、手術後 10 ～ 12 日目に抜糸します。

3.8 リハビリテーション運動は、手術後 7 日目にのみ実施できます。患者が患肢を持ち上げたり、髪をとかしたりするなど、患肢の科学的な運動を行うように指導し、瘢痕の癒着を防ぎ、患肢の機能回復を促進します。