膝半月板損傷の概要

脛骨の関節面には、半月板と呼ばれる内側と外側の三日月形の骨があります。端は厚く、関節包にしっかりと接続されていますが、中央は薄く自由になっています。内側半月板は「C」字型をしており、前角は前十字靭帯付着点の前に付着し、後角は脛骨顆間隆起と後十字靭帯付着点の間に付着します。外縁の中央は内側側副靭帯と密接につながっています。外側半月板は「O」字型をしており、前角は前十字靭帯付着点の前に付着し、後角は内側半月板の後角の前に付着します。外側端は外側側副靭帯に接続されておらず、可動範囲は内側半月板よりも広くなっています。半月板は膝関節の動きに合わせてある程度動きます。半月板は、膝を伸ばすと前方に移動し、膝を曲げると後方に移動します。半月板は繊維状の軟骨であり、それ自体には血液供給がありません。その栄養は主に関節液から得られます。関節包に繋がる縁の部分だけが滑膜からいくらかの血液供給を受けます。そのため、損傷後に自己修復できるエッジ部分を除いて、半月板は破裂後に自己修復することができません。半月板切除後、薄く狭い線維軟骨半月板は滑膜によって再生することができます。正常な半月板は脛骨顆の凹面を大きくし、大腿骨内側顆と外側顆をクッションとして機能させ、関節の安定性を高めて衝撃を和らげます。

（I）傷害のメカニズムと分類

主にねじり外力によって発生します。片足に体重がかかり、ふくらはぎが半屈曲・外転位で固定されると、体幹と大腿部が急激に内側に回転し、大腿骨顆と脛骨の間にある内側半月板に回転圧力がかかり、半月板断裂を引き起こします。例えば、膝関節の捻挫の場合、屈曲の度合いが大きく、断裂部位が後方にあるほど、外側半月板損傷のメカニズムは同じですが、力の方向は逆になります。破裂した半月板が部分的に関節内に滑り込むと、関節の動きに機械的な障害が生じ、関節の屈曲と伸展の動きが妨げられ、「ロック」が形成されます。

重度の外傷の場合、半月板、十字靭帯、側副靭帯が同時に損傷されることがあります。

半月板損傷の部位。半月板の前角、後角、中間部、または縁部に発生することがあります。損傷の形状は、横断的、縦方向、水平または不規則な場合があり (図 3-132)、関節内で遊離体に分裂することもあります。

2. 臨床症状と診断

彼らのほとんどは明らかなトラウマの履歴を持っています。急性期には、膝関節に明らかな痛み、腫れ、滲出液、関節の屈曲および伸展機能障害がみられます。急性期が過ぎると、腫れや滲出液は自然に治まることもありますが、活動中、特に階段の上り下り、坂道の上り下り、しゃがんだり立ち上がったり、走ったりジャンプしたりすると関節が痛み、痛みがより顕著になります。重症の場合、足を引きずったり、屈曲・伸展機能障害が生じることがあります。患者によっては、膝関節を曲げたり伸ばしたりするときに「ロック」現象やカチカチ音がする人もいます。

（III）検査方法と臨床的意義

1. 圧痛のある部位は一般的に損傷部位であり、半月板損傷の診断と損傷部位の特定に非常に重要です。検査中は、膝を半屈曲位にし、親指を膝関節の内側と外側の隙間に入れて、脛骨顆の上縁（半月板の縁）に沿ったポイントを前方から後方に押します。半月板損傷部位に固定した圧痛があります。膝を受動的に曲げたり、ふくらはぎを圧迫しながら内外に回転させたりすると、痛みはより顕著になり、異常に活動している半月板に触れることもあります。

2. マクマリーテスト（回転圧迫テスト） 患者は仰向けに寝て、検査者は片手でふくらはぎの足首を、もう一方の手で膝を押さえ、股関節と膝関節をできるだけ曲げた状態で、ふくらはぎを外転、外旋、外転、内旋、または内転、内旋、または内転、外旋させて徐々に伸ばします。痛みや音が発生した場合は検査が陽性となり、痛みや音の位置に基づいて損傷の位置が判定されます。

3. 強制過伸展または過屈曲テスト：膝関節を受動的に過伸展または過屈曲させます。前半月板が損傷すると、過伸展により痛みが生じることがあります。後半月板が損傷すると、過屈曲により痛みが生じることがあります。

4. 側方圧力テスト: 膝を伸ばした状態で、膝を受動的に内転または外転させます。半月板損傷がある場合、圧迫により患側の関節スペースに痛みが生じます。

5. 片足スクワットテスト：片足で体重を支え、立った状態から徐々にしゃがみ、しゃがんだ状態から立ち上がります。健側は正常ですが、患側が一定の姿勢でしゃがんだり立ち上がったりすると、損傷した半月板が圧迫され、関節スペースに痛みが生じ、しゃがんだり立ち上がったりできなくなることもあります。

6. 重力テスト: 患者は横向きに寝て、下肢を持ち上げて膝関節の自動屈曲と伸展を行います。患側の関節スペースが下向きの場合、損傷した半月板の圧迫によって痛みが生じます。逆に、患側の関節スペースが上向きの場合、痛みはありません。

7. グラインディングテスト：患者は膝を曲げた状態でうつ伏せになります。検査者は両手で足首を持ち、内旋と外旋を行いながらふくらはぎを下方に押します。損傷した半月板は圧迫と摩擦により痛みを引き起こします。逆に、ふくらはぎを持ち上げ、内旋・外旋を行うと痛みは生じません。

X 線検査: 前後および側面の X 線写真では半月板の損傷は示されませんが、他の骨や関節の病気を除外することができます。膝関節造影検査は診断価値がほとんどなく、患者の痛みを増大させる可能性があるため、使用すべきではありません。

膝関節鏡検査：関節鏡検査では、半月板損傷の場所と種類、関節内の他の構造の状態を直接観察できるため、難しい症例の診断に役立ちます。

つまり、半月板損傷の診断は主に病歴と臨床検査に基づいて行われます。ほとんどの患者は外傷歴があり、患側の関節腔に固定的な痛みと圧迫感があります。さまざまな検査の総合的な分析と組み合わせることで、ほとんどの患者は正しい診断を下すことができます。重度の外傷を負った患者の場合、側副靭帯と十字靭帯の複合損傷の有無を確認することが重要です。進行した症例では、二次的な外傷性関節炎の有無を確認することが重要です。

円板状半月板は厚く、円板状で、損傷を受けやすく、両側に生じることが多いです。主な症状は、関節が動くときに目立つパキパキとした音が出ることです。関節を動かすと、外側半月板に腫瘤が触れ、圧痛があります。半月板損傷後の粘液腫性変化により半月板嚢胞が発生することがあります。症状は半月板損傷の症状と似ており、局所に明らかなしこりができ、膝を伸ばすとより顕著になります。