臓器移植後の感染症の症状は何ですか？

臓器移植はさまざまな末端臓器不全を治療する効果的な手段であり、この技術の出現は医学史上の新たな画期的な出来事となりました。それ以来、この分野および関連分野の発展により、手術の成功率が向上し、患者の生存期間が延長されました。それにもかかわらず、移植後の感染症、特に肺感染症は、患者の術後合併症や死亡率に影響を及ぼす大きな問題として残っています。

免疫抑制剤の投与量や使用法が異なり、手術後のさまざまな時期における患者の免疫機能の状態も異なるため、肺感染症の発生率や感染病原体も異なります。これがいわゆる感染タイムラインです。

現在、次の 3 つの段階があるというのがコンセンサスです。

1. 手術後1ヶ月目。それは主に手術と集中治療室での滞在に関連しており、次に免疫抑制剤の使用に関連しています。したがって、病原体は主に院内感染細菌、すなわちG桿菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、および結核感染など手術前からすでに存在している潜在感染です。

2. 手術後2〜6か月。これは 2 つのカテゴリに分けられます。1 つは免疫調節機能を持つウイルスによって引き起こされる感染症で、最も一般的なものはサイトメガロウイルスです。もう一つのタイプは、ニューモシスチス・カリニやカビなど、さまざまな日和見病原体によって引き起こされる感染症です。

3. 手術後6ヶ月。強力な免疫抑制治療を必要とする拒絶反応などの追加のリスク要因がない場合、病原体は一般集団における市中感染と同様であり、主に市中で蔓延するインフルエンザや肺炎球菌性肺炎、およびニューモシスチス・イロベチ、クリプトコッカス・ネオフォルマンス、ノカルジア属など、長期にわたる強力な免疫抑制治療の合併症を起こしやすい致命的な日和見感染症です。

現在でも、細菌はさまざまな臓器移植患者の術後感染症の主な病原体です。細菌性肺炎は、感染時期、病原体、予後により、院内肺炎と市中肺炎に分けられます。

院内肺炎

病原体: 主な病原体はグラム陰性細菌と黄色ブドウ球菌ですが、レジオネラ菌が見られる場合もあります。メチシリン耐性ブドウ球菌肺炎の発生率も増加しています。

危険因子: 長期にわたる機械的人工呼吸が主な危険因子です。第二に、胸部または上腹部の手術後の激しい痛みにより咳が制限されることに関係しています。肺移植患者の場合、気管支吻合部狭窄、神経支配の喪失による咳反射の弱化または消失、気道粘膜の損傷も感染リスクを高める要因となります。さらに、移植後に免疫機能が低下すると、ドナーの肺組織に潜む病原体が感染を引き起こしやすくなります。肝移植患者においては、手術前の多量の腹水や手術後の胃チューブの長期留置も肺感染症の重要な危険因子です。レジオネラ肺炎は流行時に発生することが多く、その感染は汚染された水や空調システム内のレジオネラ菌の吸入に関係しています。

臨床症状：高熱、咳、膿性痰、呼吸困難、肺の湿性ラ音。胸部X線検査では、肺の早期肥厚が見られ、続いて局所的な肺の硬化と肺結節が見られました。

抗生物質の選択：術前の咽頭培養または痰培養の結果に基づきます。経験的治療では、グラム陰性好気性細菌に効果があり、ブドウ球菌からも保護できる第 3 世代セファロスポリンがよく使用されます。抗生物質は細菌培養の結果に基づいて調整されます。

市中肺炎

移植後の後期に発生することが多く、死亡率は0～33%です。

一般的な病原体: インフルエンザ菌、肺炎球菌、レジオネラ菌。気管支拡張症の患者では緑膿菌がよく見られます。ノカルジア肺炎は移植後早期に比較的よく見られます。近年、ロドコッカス・エクイ肺炎の報告がいくつかありました。

リスク要因と臨床症状: 術後後期の閉塞性細気管支炎の患者は、再発性化膿性気管支炎や肺炎として現れる下気道感染症にかかりやすいです。手術前に予防的にスルホンアミドを使用すると、ノカルジア肺炎の発生率を減らすことができます[9,11]。ノカルジア肺炎は亜急性に発熱、咳、胸膜炎性胸痛、呼吸困難、喀血、体重減少などの症状を呈することがあります。 3分の1の患者では脳、皮膚、軟部組織への転移が起こります。典型的な画像所見は 1 つまたは複数の結節であり、空洞を伴うこともあります。しかし、画像所見に空洞形成、従来の経験的治療に対する不応性、グラム陽性球菌による塗抹染色、ジフテロイド細菌の培養による汚染が疑われる場合は、ロドコッカス・エクイ肺炎の可能性を考慮する必要があり、Requi特異的PCRが診断に役立ちます。

抗生物質の選択：ノカルジア肺炎の場合、スルホンアミド薬が使用されます。スルホンアミドにアレルギーのある人には、テトラサイクリン、アミカシン、イミペネム、セフトリアキソンを使用できます。推奨される治療期間は 3 か月ですが、病気が他の場所に広がった場合は 12 か月になります。ロドコッカス・エクイ肺炎の最も効果的な治療法は、バンコマイシンとイミペネムの併用であり、次いでシプロフロキサシンとミノサイクリンです。

結核

欧米諸国では、臓器移植後の肺結核の発症率は0.5％～2％ですが、発展途上国では15％（インド）にも達することがあります。

病因は潜伏感染後の体内の増殖性免疫反応に関連している可能性がある。シン氏とパターソン氏の研究によると、肺結核の発症までの期間の中央値は手術後9か月であり、患者の3分の2は1年以内に発症した。最も一般的な臨床症状は発熱ですが、咳、喀血、呼吸困難が現れることもあります。画像所見としては、局所浸潤が 40%、粟粒結核が 22%、胸膜浸潤が 15%、広範囲間質浸潤が 5%、空洞浸潤が 4% あります。

治療: 活動期の治療は、一般集団に対する抗結核治療と同じで、併用化学療法レジメンを使用します。リファンピシンは肝臓のP-450ミクロソーム酵素系の産生を誘導し、シクロスポリンのクリアランスを増加させ、拒絶反応のリスクを高める可能性があるため、免疫抑制剤を使用する場合は血中濃度を注意深く監視する必要があります。潜在性結核感染の可能性があり、抗原に対して過敏症のある患者の場合、手術前にPPD検査と予防的抗結核治療を受けることが推奨されます。イソニアジドは 9 か月、リファンピシンは 4 か月の投与が推奨されます。

現在、臓器移植後の肺結核による死亡率は25～40%です。

非結核性抗酸菌性肺炎

肺移植患者では、非結核性抗酸菌肺炎の発生率が肺結核の発生率（6.1%：0.8%）よりも高く、その中でもMycobacterium aviumとM. Kansasiiがよく見られます。他の種類の臓器移植では、非結核性抗酸菌は一般的ではありません。心臓移植では 1.6%、腎臓移植では 0.1% で、肝臓移植ではこのタイプの肺炎の症例が 1 件のみ報告されています。