半月板損傷の治療方法

半月板損傷はねじり力によって引き起こされることが多いです。片足に体重がかかり、ふくらはぎが半屈曲・外転位で固定されると、体幹と大腿部が急激に内側に回転し、大腿骨顆と脛骨の間で内側半月板に回転圧力がかかり、半月板が断裂します。たとえば、捻挫の際に膝関節が屈曲する度合いが大きいほど、断裂部位は後方になります。外側半月板損傷のメカニズムは同じですが、力の方向は逆になります。半月板損傷はどのように治療すればよいですか?

1. 治療

1. 非外科的治療 半月板の末梢血液供給領域（赤色領域）の急性断裂は、非外科的治療の適応となります。慢性または再発性の症状を伴う急性損傷の患者や、以前に半月板損傷の兆候があった患者の場合、非外科的治療は効果がないことがよくあります。

血管領域の小さな、ずれていない、または不完全な裂傷は、損傷の初期段階で適切な治療を行えば治癒する可能性があります。 MRI または関節鏡検査で観察される血管領域の小さく安定した急性裂傷は、ギプス固定後 3 ～ 6 週間以内に治癒し、そのほとんどはこの固定期間内に治癒します。慢性的な裂傷は、血管領域であっても、外科的な創面切除と縫合を行わなければ治癒しません。

バスケットハンドル型半月板断裂により膝がロックした患者には、非手術的治療は適切ではありません。この裂傷は半月板の無血管部分に発生するため、治癒することはなく、外科的に治療する必要があります。

しかし、臨床現場では、ほとんどの医師は半月板断裂が「レッドゾーン」にあるか「ホワイトゾーン」にあるかの局所的な診断を行うことができません。したがって、急性の裂傷の場合でも、保存的治療で治癒できるかどうかはまだ不明です。しかし、治癒のチャンスを放棄すべきではありません。

非外科的治療法としては、4～8 週間の長脚ギプス固定があり、患者は松葉杖とギプスで体重を支えることができます。ギプス固定中は大腿四頭筋の等尺性運動を行い、ギプスを外した後も膝のリハビリを継続します。非外科的治療にもかかわらず症状が再発する場合は、半月板が治癒していないことを示しています。

非外科的治療において最も重要なことは、膝関節筋の萎縮を防ぐために治療過程においてリハビリテーション訓練を行うことです。

膝関節における半月板の重要な機能と、半月板切除が関節変性の進行に及ぼす重大な影響を考慮すると、半月板損傷の治療の原則は、正常で安定した半月板組織を可能な限り保存することであるべきです。したがって、半月板損傷の種類に応じて、半月板縫合、半月板部分切除、半月板亜全切除、半月板全切除などの個別化された手術計画が採用されます。さらに近年、半月板移植が臨床的に実施され、短期的な経過観察では成功を収めています。

2. 関節鏡下半月板手術 半月板損傷を最小限の外傷で効果的に治療するためには、関節鏡技術が間違いなく最良の選択です。すべての半月板手術は関節鏡下で行うことができます。

3. 半月板切除術。

注意: 正常な半月板は膝関節の重要な構造です。半月板除去後も患者は正常に動くことができますが、関節に後期変性変化が起こることがよくあります。さらに、半月板の他の多くの機能が失われると、膝の長期的な機能に影響を及ぼす可能性があります。したがって、半月板切除術の手術計画は慎重に決定する必要があります。

半月板切除術の成功は、適切な器具、熟練した手術技術、的を絞った術後ケアとリハビリテーション訓練など、多くの要因に左右されます。

半月板切除術は、半月板をできるだけ明瞭に露出させ、正常な可能性のある半月板を盲目的に切除して関節面を損傷することを避けるために、止血帯を装着した状態で実施する必要があります。開放性半月板手術をより適切に完了するには、葉型半月板牽引器、コッヘル鉗子、半月板ナイフ、髄膜鉗子、髄核鉗子などの特殊な器具が必要です。

関節鏡手動ツールと電動プレーナーも開腹手術に適しており、開腹手術中の半月板部分切除および亜全摘出にさらに効果的です。

内側半月板切除術を行う際には、伏在神経の膝蓋下枝を保護する必要があります。伏在神経は背中から縫工筋を通り、縫工筋腱と薄筋の間の筋膜を貫通し、ふくらはぎの内側の皮膚の下に位置します。伏在神経の膝蓋下枝を切断すると、膝関節の前部にしびれや痛みを伴う神経腫が発生します。

（１）内側半月板切除術：膝蓋骨の内側に、膝蓋骨と膝蓋腱に平行に、関節線の下まで約５ｃｍの長さの前内側切開を行う。さらに伸展すると、伏在神経の膝蓋下枝を損傷するリスクが生じる可能性があります。しかし、切開が小さすぎると、関節内の重要な損傷を見逃す可能性があるため、リスクを負う価値はありません。関節包と滑膜を切開し、両端の滑膜切開を広げて関節液を吸引した。

前内側関節包と滑膜を切断する際は、半月板前角を保護するように注意し、プローブを使用して関節構造（内側半月板、膝蓋骨関節面、内側大腿骨と脛骨関節面、十字靭帯、および前脛骨棘）を体系的に検査します。鮮明な観察を得るには専用の光源を使用するのが最適です。プローブを使用して半月板の下側に触れ、半月板の下の裂傷と後角を露出させます。

次に膝を完全に伸ばして膝蓋上滑液包を確認します。切開が小さいため、内側部分しか見えません。膝関節を軽く曲げて力強く外転させ、脛骨側副靭帯を引き、内側半月板の前方 2/3 を確認します。確実に断裂がある場合は、半月板を除去する必要があります。半月板の内側部分のバスケットハンドル断裂の場合、バスケットハンドル部分のみを切除すればよく、半月板全体を切除する必要はありません。

半月板前角の付着部は直視下で露出されます。前部をコッヘル鉗子で掴み、関節の中心に向かってわずかに牽引力を維持します。助手は、直視下で、葉状の牽引器具を使用して脛骨側副靭帯を慎重に牽引し、半月板の中央部分を解放します。半月板ナイフの凹面を使用して、半月板の周りの付着部を切断し、後方に押します。

後角は後方に引っ込むことがあります。膝を曲げ、脛骨を外旋した状態で、半月板の後部を前方に引き、弧状の半月板ナイフで後部付着部全体を分離します。半月板を顆間切痕に引き込みます。残存する後角付着部は、直視下で半月板ナイフを使用して顆間切痕を通して完全に除去できます。

関節スペースが狭く、半月板ナイフを脛骨顆の内側縁に通すことが難しい場合は、補助的な後内側切開を使用して、関節包構造、特に後斜靭帯と半膜様筋の関節包延長部を引き締めたり修復したりしながら、後角をより完全かつ容易に分離できるようにします。

この切開により半月板の後部を露出させることができ、半月板の前部 2/3 を前方切開により牽引して解放し、自由になった半月板を止血鉗子で後内側切開の方向に引っ張ることができます。直視下で後角周囲の付着部を切開し、内側半月板の完全切除を完了しました。

または、前内側切開により内側半月板の大部分を除去した後、この補助切開により半月板の後角片を除去することもできる。関節を徹底的に洗浄して検査し、残っている半月板を除去し、関節内の切断片を除去します。層ごとに縫合します。

（２）内側半月板のバスケットハンドル断裂の部分切除：断裂した半月板の「バスケットハンドル」が顆間切痕に入り込んでいる場合は、中央部と末梢部前部の接続部を横方向に切断し、「バスケットハンドル」をコッヘル鉗子で掴んで前方に引きずり、直視下で半月板切除メスで「バスケットハンドル」の後部付着部を後方に切断する。

「バスケットハンドル」は通常、半月板の幅の 1/2 未満であり、周囲の部分は何らかの機能を維持し続けます (図 1)。他の裂傷がないか注意深く検査し、残っている半月板の周囲を調べます。関節の安定性における役割を維持するために、安定したバランスの取れた半月板の端が残っていることを確認します。

（II）予後

関節鏡による半月板切除術は従来の方法よりも優れており、外傷が少なく、機能回復が良好です。