腸閉塞の治療方法

腸閉塞はどのように治療できますか？腸閉塞の治療においては、閉塞を緩和し、腸の開通性を回復することに重点が置かれます。患者の生命に対する脅威は、腸閉塞そのものだけによるものではなく、腸閉塞によって引き起こされる全身の病態生理学的変化によるものであることに留意する価値があります。腸閉塞の治療法についてお話しましょう。

1. 胃腸減圧 患者が診断されたら、腹部膨満を軽減するために直ちに胃腸減圧を行う必要があります。高齢患者の誤嚥も予防できます。胃管は胃の中に留まり、腸から胃に逆流する液体とガスを吸い出すことができるため、腸の拡張の程度が軽減され、外科的探索が容易になります。単純癒着性腸閉塞の場合、胃腸減圧と静脈内注入のみで閉塞が緩和し、再手術を回避できることがあります。胃腸減圧の12時間後、X線検査を再度行います。小腸が膨らみ、大腸が膨らんでいれば、腸閉塞が解消された証拠です。

2. 腸閉塞の場所、閉塞期間、臨床検査結果に応じて水分と電解質の補給を行う必要があります。嘔吐や胃腸減圧により失われた水分は細胞外液と類似しているため、補給する水分は主に等張液となります。重度の脱水症状のある患者の場合、手術前に血液量を補充することが特に重要であり、そうしないと麻酔中に血圧が低下し、腸閉塞を引き起こす可能性があります。等張液の補給に加えて、特に血圧や脈拍数が変化した場合には、血漿と全血の補給が特に重要です。

3. 抗生物質の適用：単純性腸閉塞の場合、抗生物質は必要ありません。腸管壊死が起こり腹膜炎を起こした場合など、腸閉塞による細菌の増殖を抑えるために必ず使用してください。

4. 非外科的治療 上記の治療に加えて、以下の対策を追加することができます。

1. 漢方薬配合大成葱煎じ液：川芎15g、炒めた大根の種30g、芝石9～15g（後から追加）、芒硝9～15g（水で服用）。一般的な腸閉塞や明らかな膨満感がある患者に適しています。甘水は結腸をきれいにします：甘水粉末1g（水で服用）、桃9g、赤シャクヤクの根15g、生のニワトコ9g、モクレン15g、生のダイオウ15～24g（後で服用）、コスタスルート9g。腸閉塞がより重度で、体液がさらに蓄積している患者に適しています。上記の漢方薬は200mlに煎じて、分割して経口摂取するか、胃腸減圧チューブを通して注射することができます。

2. パラフィン油、大豆油、菜種油などの油は、200～300 mlを分割して経口摂取するか、胃腸減圧チューブを通して注射することができます。重病の方や虚弱体質の方に適しています。

3. 麻痺性腸閉塞に対して外科的治療が不可能な場合は、ネオスチグミン注射、グラウバー塩による腹部の温湿布などで治療します。

4. 足三里、中丸、天珠、内関、合谷、内亭などの経穴への鍼治療は補助治療として使用できます。

5. 外科的治療：一部の患者では上記の治療後に症状が緩和される場合があります。腹痛が悪化したり、嘔吐が止まらなかったり、白血球数が増加したり、体温も上昇したりする場合には、外科的治療を行う必要があります。腸の絞扼や壊死を避けるため、観察時間は 48 時間を超えないようにしてください。手術方法は閉塞の原因によって異なります。一般的には4つの方法があります:

（１）癒着剥離術：開腹手術時に血性滲出液が出ない場合は、単純な閉塞であることがほとんどです。腸管拡張が重篤でない場合は、閉塞病変がある腸管の虚脱部と拡張部の接合部を上から下まで追跡します。原因に応じて癒着溶解術や腸捻転・腸重積症整復術が行われます。閉塞部より上の腸管が明らかに腫れている場合は、検査中に牽引されて腸管が破裂するのを防ぐために、まず腫れた腸管の圧迫を解除する必要があります。

（２）ループ間短絡吻合：癌、放射線腸炎、腹部結核など、閉塞の原因が除去できない場合、癒着は非常に重度で、分離が困難です。強制的に分離すると腸が破れ、手術後に腸瘻が生じることがよくあります。閉塞部位の上部腸管と下部腸管の間で短絡吻合を行うことができます。一般的に、マッチングには 2 つの種類があります。

① 側側吻合：閉塞部の上側の腸管ループと下側の腸管ループの間で側側吻合を行う。このタイプの吻合では、吻合部と閉塞部の間に盲ループが形成され、将来的に盲ループ症候群を引き起こしたり、時には腸出血を引き起こす潰瘍を引き起こしたりする可能性があります。

② 端側吻合：閉塞部位の近位腸管を切断し、閉塞部位の遠位腸管と端側吻合を行う。

（３）腸瘻：一般的には、閉塞を合併したS状結腸癌などの結腸閉塞に適しています。閉塞部より上の腸管は、重度の浮腫と腸の感染により膨張します。一次外科的切除および吻合は、しばしば吻合部漏出を引き起こします。そのため、結腸閉塞の場合、まず閉塞部の上部に瘻孔が作られることが多いです。しかし、小腸閉塞、特に高位の閉塞にはストーマは適していません。そうでなければ、重度の体液喪失と腹部の皮膚のびらんを引き起こし、長期のストーマを持つ患者の栄養維持が困難になります。

（4）腸切除および腸吻合：閉塞による腸壁壊死に対しては、一次切除および腸吻合を行う。腸間膜血管塞栓症による腸捻転や腸閉塞の場合、壊死した腸管を切除し、端々吻合を行うのが理想的です。重篤なショック状態の患者の場合、手術を長引かせるべきではありませんが、壊死した腸管を除去することは病変を除去することと同等であり、血圧を回復できる場合もあります。操作はできる限り慎重に実行する必要があります。裂けた漿膜面は、一般的には細い絹糸で縫合するか、粗い表面の露出や将来の癒着を防ぐために小腸の隣接する漿膜面で覆う必要があります。腹膜を縫合する前に、小腸がねじれずに腸間膜との間にきれいな線を形成することを期待して、小腸を適切に配置します。

（II）予後

急性腸閉塞は治療可能ですが、依然として一定の死亡率があり、近年は減少しています（表2）。 1990 年以降、進行した腫瘍による閉塞による死亡を除いて、北京大学第一病院の死亡率は 2% からゼロに低下しました。死亡率は腸閉塞の種類によって異なります。ミラメンドは、過去20年間の単純性腸閉塞の死亡率は5％、絞扼性腸閉塞の死亡率は30％であると報告した。さらに、患者の年齢も影響します。高齢者は合併症が多く、死亡率も高くなります。手術が適切なタイミングで行われるかどうかも患者の命に影響すると、ワンゲンステン氏のデータは示している。絞扼性閉塞に対して発症後36時間以内に手術が行われた場合、死亡率は約8％です。発症後36時間以上経過してから手術を行った場合、死亡率は35%になります。したがって、早期診断と適切なタイミングでの手術が、絞扼性腸閉塞を治療し、死亡率を下げる鍵となります。

患者の命を救うためには、水分と電解質の不均衡を適時に是正し、腸の膨張を軽減する必要があります。全身の病態生理学的変化が修正された後に外科的治療を行う必要があります。