強直性脊椎炎の3つの主な症状は何ですか?強直性脊椎炎を予防する方法をご存知ですか?

強直性胞子炎（AS）は、主に仙腸関節と脊椎に影響を及ぼす全身性炎症性疾患であり、周囲の関節や内臓系にもさまざまな程度に影響を及ぼす可能性があります。当初、この病気は関節リウマチの特殊なタイプであると考えられており、リウマチ性脊椎炎、強直性脊椎炎、リウマチ中枢型などと呼ばれていました。現在では総称して強直性脊椎炎と呼ばれています。 AS の特徴的な病理学的変化は、腱、靭帯、骨付着部の病変であり、靭帯の石灰化と骨の強直がその重要な特徴です。この疾患は一般にリウマチ因子陰性であり、乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸関節炎、および未分化脊椎関節症とともに血清陰性脊椎関節症に分類されます。 1. 軸性病変 (I) 炎症性腰痛：潜行性に発症し、患者は腰部または仙腸関節部に徐々に痛みを感じます。痛みは活動後に改善し、安静時に悪化します。痛みは夜間に顕著になり、寝返りを打つのが困難になり、朝のこわばりを伴うこともあります。患者によっては、臀部に鈍い痛みを感じたり、仙腸関節部に激しい痛みを感じたりし、それが時折末梢に放散することがあります。咳やくしゃみ、腰をひねるなどの動作をすると症状が悪化することがあります。 （ii）臀部痛：初期段階では、臀部痛は断続的な片側の痛み、または交互に両側に痛みが生じますが、徐々に持続的な両側の痛みに変化します。 （III）脊椎の動きが制限される：腰椎が最初に影響を受け、腰椎のすべての方向の動きが制限され、特に地面との距離が長くなったり、「板のような腰」になったりすることがあります。病気が進行すると、脊椎全体が下から上まで強直する可能性があります。まず、腰椎前弯が消失し、続いて胸椎後弯、猫背の変形が起こり、さらに頸椎が影響を受けて頸椎の動きが制限されます。このとき、患者の姿勢は頭が前に傾き、胸が平らになり、腹部が突き出ており、呼吸は横隔膜の動きに頼るようになります。最終的に、脊椎のあらゆる方向への動きが完全に制限されます。この段階では、痛みや朝のこわばりは明らかではありません。 2. 末梢関節疾患 (i) 大下肢の関節炎：非対称性の少関節炎であることが多く、膝関節、足首関節、肩関節が一般的に侵され、肘関節、手関節、足関節などの小関節が侵されることもあります。病気の初期段階で発生することが多く、関節損傷を引き起こすことはほとんどありません。 (ii) 股関節：ほとんどの症例は発症の5年以内に発生し、痛み、運動制限、屈曲拘縮、強直などの症状が両側に現れることが多い。若者や末梢関節炎の人は股関節病変を起こしやすい傾向があります。 （III）付着部炎腱と靭帯の骨付着部の炎症がこの疾患の特徴的な臨床症状です。肋骨胸骨関節、胸柄関節などの付着部に炎症が起こると胸痛が起こることがあり、咳やくしゃみをすると痛みが悪化し、「胸膜炎」と誤診されることもあります。また、肋骨背骨関節、脊椎、腸骨稜、大転子、坐骨結節、脛骨結節、かかとにも見られます。症例の約半数に末梢関節症状が見られ、股関節、膝関節、足首など下肢の大きな関節に多く見られます。肩や手首などの上肢の大きな関節も影響を受ける可能性があります。手指や足指などの小さな遠位関節が侵されることはまれであり、症状は頻度が低く、持続的で破壊的です。 3. 関節外病変 この疾患の全身症状は軽度ですが、重症例では発熱、疲労、体重減少、貧血、または他の臓器への障害がみられることがあります。 （I）ブドウ膜炎または急性虹彩炎 患者の10％～30％は病気の経過中に急性前部ブドウ膜炎または急性虹彩炎を発症しますが、これは病気のどの段階でも発生する可能性があります。典型的な発症パターンは片側性の急性発作であり、主な症状としては眼痛、羞明、流涙、視力低下などがあります。角膜周囲の充血と虹彩浮腫。細隙灯検査では、大量の前房滲出液と角膜沈着物が明らかになりました。 （B）IgA腎症による腎臓障害の報告は多数ある。顕微鏡的血尿とタンパク尿の発生率は35%と高かった。これらの症状がその後の腎機能障害にどのような影響を与えるかは不明です。アミロイドーシスはまれです。腹部皮下脂肪吸引によって検出されたアミロイド沈着は、必ずしも腎予後不良と関連しているわけではありません。 （III）神経症状は後期に現れることが多く、圧迫性神経炎や坐骨神経痛、脊椎骨折や亜脱臼、馬尾症候群などによって引き起こされ、馬尾症候群はインポテンス、夜間尿失禁、膀胱や直腸の知覚低下、足首反射の消失を引き起こすことがあります。 （IV）肺病変：ごく少数の患者に上葉線維症が発症する。時には虫歯の形成を伴い、結核と間違われることもあり、同時に起こる真菌感染によって症状が悪化することもあります。 （V）心血管症状の約3.5％～10％が緩和される可能性があるが、大動脈弁閉鎖不全症や伝導障害が合併する可能性がある。心臓病を併発する AS 患者は、一般的に年齢が高く、病歴が長く、脊椎炎や末梢関節病変が多く、全身症状がより顕著です。 （VI）骨粗鬆症 骨粗鬆症はASの初期段階で見られることがあります。このタイプの患者では、骨粗鬆症による胸郭の変形が、異常な姿勢、特に脊柱後弯の主な原因です。いくつかの重要な理論はあるものの、AS の正確な原因はまだ不明です。まず、遺伝的要因が重要な役割を果たします。 HLA-B27 がこの疾患の発症に直接関係していることが確認されていますが、その病態生理学的役割はまだ不明であり、非 MHC 遺伝子もこの疾患の発症リスクに関係しています。第二に、軟骨は異常な免疫反応の重要な標的組織であると思われます。第三に、TNF-αの過剰発現を伴うサイトカイン調節異常と炎症性腸炎がこの疾患の顕著な特徴です。 4 番目に、骨形成タンパク質が強直性脊椎炎の発症に役割を果たしているという証拠があります。 （I）遺伝的要因 1. MHCクラス遺伝子 （1）HLA-B27ASは遺伝性の高い疾患である。 AS に関する最近の家族および双子の研究では、遺伝的感受性の多遺伝子パターンの存在が示されています。 HLA-B27 遺伝子は、ヒト MHC クラス分子の B 遺伝子座にある対立遺伝子です。これはヒト染色体6の短腕に位置し、8つのエクソンと7つのイントロンから構成され、分子量43Kuの糖タンパク質をコードします。 HLA-B27 分子は、α 鎖 (重鎖) と β 鎖 (軽鎖、すなわち β2 ミクログロブリン) の 2 つのポリペプチド鎖で構成されています。 HLA-B27は強直性脊椎炎に関連する病原遺伝子であり、その相関の強さはHLA関連疾患の中で第1位です。それがコードする B27 抗原は、細胞免疫応答において重要な役割を果たします。 HLA-B27 遺伝子は広範囲に分布しており、その保因者状態には人種や地域による違いがあります。これはヨーロッパ、北アフリカ、北アメリカ、東洋世界の人々に見られます。しかし、HLA-B27は、外部の人と結婚しておらず、ASを患っていない南米やオーストラリアの先住民には見つかっていない。病気の発症は、その地域の人口における HLA-B27 の頻度と関係があります。強直性脊椎炎患者の HLA-B27 陽性率は 83% ～ 95% であることが報告されており、一方、正常集団における HLA-B27 陽性の平均頻度は約 4% ～ 8% であることが確認されています。疫学調査によると、HLA-B27陽性者では強直性脊椎炎の発症率が高く、約20％に達します。 HLA-B27陽性の強直性脊椎炎患者の第一度近親者は、この疾患に非常に罹患しやすく、その有病率は11%～24%で、一般のHLA-B27陽性集団の10倍、正常集団の120倍、さらには200倍にもなります。 （２）HLA-B遺伝子：ASの一卵性双生児および二卵性双生児の研究を通じて、HLA-B27とASの相関はわずか16％程度であることが判明した。これは、HLA-B27 に加えて、他の遺伝子も AS に関連している可能性があることを示唆しています。海外のデータによれば、HLA-B60 は HLA-B27 に次いで AS 感受性遺伝子である。統計によると、B27とB60の両方を持つ人は、B27のみ陽性の人よりもASを発症する可能性が3〜6倍高く、症状もより重篤です。 2004 年に台湾で行われた研究では、HLA-B60 と B61 が HLA-B27 とは独立して AS と強く関連していることが判明しました。カナダのAS傾向のある家族では、HLA-B40（B60、B61）もB27陽性AS患者の35％のリスクがあることがわかりました。メキシコの混血児を対象に実施された調査では、AS は HLA-B27 だけでなく HLA-B39 とも関連していることが示されました。 HLA-B39 と HLA-B27 は B ポケット内で非常に類似した構造を持ち、B27 陰性の AS 患者ではその頻度が増加します。スペインのAS患者を対象とした調査では、AS患者のHLA-Ag（A*2402）の頻度はB27陽性の健康な対照群よりも有意に高く、末梢関節炎の患者でも増加していることがわかりました。 （３）HLA-DR遺伝子近年、HLA-DRとASの関連性が様々な集団で報告されている。英国では、AS 患者では DRI と DRS が有意に増加しており、DRI ホモ接合体はこの疾患にかかりやすいことがわかった。 DRI は B27 とは独立して AS と関連していると考えられていますが、DR12 は AS と負の相関関係にあります。しかし、国内の実験結果では、DPBI*0401はB*2704感受性者のAS感受性を低下させる効果があることが示されています。フランスの SpA 家族研究では、SpA 患者の DR4 アレルは HLA-B27 陽性の健康な兄弟と比較して顕著に異常な伝達を示しましたが、他の DR アレルではこの異常は見られませんでした。これは、SpA 患者における DR4 の伝達が HLA-B27 とは無関係である可能性があることを示唆しており、さらに HLA-DR が AS の感受性遺伝子であることを示しています。 （II）感染因子​​：AS患者の60％以上には無臨床の炎症変化があり、血清IgA抗体レベルが有意に上昇しており、血清濃度は反応性タンパク質レベルと有意に相関しています。研究により、抗クレブシエラ抗体はAS患者の腸の損傷と密接に関連していることが判明しました。研究者らは遺伝子導入技術を用いてヒトHLA-B27遺伝子をマウスに移植した。これらの遺伝子組み換えマウスは、特定の環境要因（細菌感染など）にさらされると、人間のような脊椎炎に似た症状を発症し、下痢に苦しみます。しかし、無菌環境で飼育されたトランスジェニックマウスや、少数のHLA-B27遺伝子を持つラットでは、関節炎や腸の病変は発生しません。トランスジェニックマウスは無菌環境では SpA 様病変を発症せず、病気を発症するには細菌環境で生活する必要があり、環境要因が B27 関連疾患の発生に不可欠な条件であることを示唆しています。外傷、内分泌、代謝障害、アレルギー反応も病因として疑われています。つまり、この病気の原因は現在のところ不明であり、AS のすべての症状を完全に説明できる理論は存在しません。遺伝的要因をベースに、環境要因（感染を含む）などの複合的な要因によって発症する可能性が高いと考えられます。 1. 病気を悪化させる可能性があるため、重い体重をかけるのは避けてください。長時間同じ姿勢を保たないようにしてください。長時間座っている場合は、1 時間ごとに少なくとも 10 分間立ち上がって動き回ってください。背部拘束具を使用しないでください（背部拘束具は可動性を低下させ、脊椎炎を悪化させます）。 2. 枕の使用を避け、柔らかいベッドで寝ないでください。背中をまっすぐにして仰向けに寝るのが最適です。 3. 朝起きたときに背中が硬いと感じる場合は、温かいお風呂に入ると改善されます。温湿布も局所的な痛みを和らげるのに部分的に効果があります。肺の損傷を避けるために喫煙しないでください。 4. 外傷に気をつけ、運転中は必ずシートベルトを着用し、自動車には乗らないようにしてください。 5. 寒くて湿気の多い季節には、症状の再発にさらに注意する必要があります。 6. 胃腸や尿路の感染症は脊椎炎を引き起こすことが多いため、食品衛生に注意し、沸騰したお湯を多く飲み、野菜や果物を多く食べ、尿を我慢したり便秘になったりしないようにする必要があります。 7. 他の家族に、腰痛、朝のこわばりなどの強直性脊椎炎の症状があるかどうかに注意してください。症状がある場合は、できるだけ早く医師の診察を受けてください。強直性脊椎炎の西洋医学的治療（I） 強直性脊椎炎には特別な治療法はありませんが、早期に治療することで痛みを和らげ、脊椎の硬直を軽減し、症状の進行を抑制し、変形を予防することができます。後期治療は、変形を矯正し、合併症を治療することです。初期の患者の場合、常にベッドで休むのではなく、できるだけ背中をまっすぐにして椅子に座るようにアドバイスする必要があります。必要に応じて、状況に応じて背筋を伸ばして立つこともできます。脊椎や頸椎の変形を防ぐために、枕を使わずに硬いベッドで寝る必要があります。この病気は他の炎症性疾患と同じです。休憩時間には適切な休息を取る必要があります。適切な活動や散歩を行う必要があります。一日中ベッドに寝たままでいないでください。鎮静剤は夜間に睡眠を誘発するために使用できます。 1. 治療の原則 強直性脊椎炎の治療の目的は、痛みとこわばりを和らげることです。研究によると、強直性脊椎炎の発症から20年経っても、患者の85％以上が毎日痛みやこわばりを感じており、患者の60％以上が薬を服用する必要があることがわかっています。治療を成功させるには患者教育が不可欠です。痛みやこわばりは適切な非ステロイド性抗炎症薬による治療で十分にコントロールできるものの、変形や障害を軽減または予防するには、定期的な治療的運動が最も重要な治療法であることを患者は理解する必要があります。患者は、直立歩行し、定期的に背中を伸ばす運動を行い、硬いベッドで枕を使わずに横になり、できれば仰向けまたは背中を伸ばしたうつ伏せで横になり、横向きに丸まることを避ける必要があります。患者は喫煙をやめ、胸郭の正常な拡張を維持するために定期的に深呼吸の練習をすることが勧められます。強直性脊椎炎の患者にとって、水泳は最適な運動です。ダイビングゴーグルとシュノーケルを着用することで、明らかな首の屈曲変形のある患者でも自由形水泳が可能になります。強直性脊椎炎の患者のほとんどは、定期的な運動と NSAID 薬の投与により治療に成功していますが、症状を緩和するために抗リウマチ薬を服用する必要がある患者もいます。心臓合併症の場合は、大動脈弁置換術またはペースメーカー植え込み術が必要になる場合があります。肺尖線維症は治療が容易ではありませんが、外科的切除が必要になることはほとんどありません。頸椎が関与すると、さまざまな首の動きが著しく制限される可能性がありますが、環椎後頭関節と環軸関節は完全には固定されず、ある程度の頭部の回転やうなずく動きは許容されます。このような患者には、特殊な広視野ゴーグルが非常に役立ちます。同様に、特殊なプリズムは、重度の脊柱後弯症のために歩行時に前方を見ることができない患者の視野を広げることができます。病気が進行したごく少数の患者では、外科的治療が非常に有効です。人工股関節全置換術は良好な結果をもたらし、重度の股関節疾患によって引き起こされる患者の障害を部分的または完全に治すことができます。重度の脊柱後弯症の患者には椎体楔状切除術が用いられるが、片麻痺のリスクが比較的高い。強直性脊椎炎の強直性骨粗鬆症は、比較的軽度の外傷であっても骨折を引き起こす可能性が非常に高く、患者が思い出せない外傷についても同様です。骨折線は横方向になることが多いです。頸椎は骨折が最も起こりやすく、C5-C6 または C6-C7 レベルで起こることが多く、X 線検査では簡単に検出されません。磁気共鳴画像法は骨折の検出に役立ちます。強直性脊椎炎の末期患者が軽い外傷の後に首の痛みや胸の痛みを訴えた場合は、骨折の可能性を除外することが重要です。骨折により椎間板炎（椎間板と椎体の破壊）や偽関節形成が起こることがあります。強直性脊椎炎患者における椎間板炎の発生率は 5% ～ 6% と報告されており、最も一般的な部位は T1 ～ L1 ですが、椎間板炎は外傷がなくても自然に発生することがあります。患者の半数は無症状です。患者によっては、線維化と癒合を促進するために、運動ではなく、安静と局所的な固定が必要になる場合があります。これは、ブレース固定を必要とする数少ない例の 1 つかもしれません。 2. 薬物治療 (1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：現在、強直性脊椎炎の治療における主な薬剤は依然としてNSAIDsです。これらは、脊椎または末梢関節疾患の症状を改善するために、急性および慢性の両方の症状に使用できます。すべての NSAID は、痛み（腰痛、仙腸関節痛、末梢関節炎による痛み、時折起こるかかとの痛み）とこわばりを和らげることができます。 NSAIDs が強直性脊椎炎の進行にどのような影響を与えるかはまだ確認されていません。 NSAID の主な問題は依然として胃腸への副作用であり、腎臓への損傷を防ぐには副作用の少ない新薬の開発が必要です。ある研究では、強直性脊椎炎に対するセレコキシブの短期的な有効性を評価しました。このランダム化プラセボ対照試験では、活動性強直性脊椎炎の患者 246 名がプラセボ (n=76)、セレコキシブ (n=80) 100 mg を 1 日 2 回、またはケトプロフェン (n=90) 100 mg を 1 日 2 回服用しました。 6 週間後、セレコキシブ群とケトプロフェン群の痛みと機能状態の改善は、プラセボ群とセレコキシブ群よりも有意に良好であり、ケトプロフェン群よりもわずかに良好でした。 （２）グルココルチコイド：経口コルチコステロイドは、副作用が重大であり、強直性脊椎炎の進行を止めることができないため、強直性脊椎炎の長期治療には役立ちません。難治性の腱障害および持続性滑膜炎は、局所コルチコステロイドによく反応する可能性があります。目の前のぶどう膜炎は、瞳孔を拡張し、ステロイド点眼薬を使用することでよりよくコントロールできます。難治性の虹彩炎には全身ステロイドまたは免疫抑制剤が必要になる場合があります。末梢関節炎は、グルココルチコイドの関節内注射で治療できます。同様に、難治性の仙腸関節痛の患者の場合、CT ガイド下仙腸関節へのステロイド注射は技術的に実行可能です。 6 か月間のオープン二重盲検プラセボ対照試験では、難治性の仙腸関節痛の患者がステロイドで治療されました。明らかな仙腸関節炎を患う患者 10 名（うち 3 名は両側に痛みがあった）が本研究に参加した。強直性脊椎炎患者は2つのグループに分けられました。 1つのグループには仙腸関節に1.5mlの長時間作用型ホルモン（プレドニゾン62.5mgに相当）を注射し、対照群には対照として同量の生理食塩水を注射した。医師と患者は二重盲検評価（V強直性脊椎炎10cmスコアリング法を使用）を実施しました。結果によると、薬は1日から15日以内に効果を発揮し、13人中8人が最初の3日以内に効果を発揮しました。注射開始から 1 か月後、薬物投与群の患者の 85% が良好な治療効果を達成しました。 6ヶ月目には、患者の仙腸関節症状の58%が緩和され、疼痛指数は33%減少した（P