早期胃がんに対する内視鏡的粘膜切除術

諸外国、特に日本においては、内視鏡的粘膜切除術は10年以上前から臨床現場で使用されており、早期胃癌に対する標準治療として受け入れられ、広く実施されてきました。現在、日本における早期胃がんの外科的根治切除率は年々減少しており、一方でEMR治療は増加しています。一部の専門病院では全体の40％～50％を占めています。しかし、我が国におけるこの割合はまだ比較的低く、この業務を行っている病院の数もまだ普及していません。臨床診療の継続的な改善により、早期胃腸癌の内視鏡的切除は、その優れた効果、より少ない外傷、低コストにより、ますます多くの医師と患者に認識され、好まれるようになりました。

1. EMRの適応：①腫瘍径が1cm未満のIIc型腺癌、および腫瘍径が2cm未満で肉眼的潰瘍病変のないIIa型、I型、高分化腺癌。 ② 高齢、全身状態により手術に耐えられない、または手術を拒否する患者で、腫瘍の大きさが2cmを超える患者。タイプ III および瘢痕形成は粘膜下層が侵襲されていることを示しており、EMR には適していません。 IIa + IIc 型リンパ節転移率は高く、EMR 後には他の包括的な治療を組み合わせる必要があります。

2. 手術方法 文献によれば、胃癌に対する内視鏡的切除術には、スネア切除術、鉗子鞘切除術、ストリッピング生検、吸引鞘切除術の 4 種類があると報告されています。一般的な手術方法は、①内視鏡で病変の形態や範囲を観察（色素染色も使用可能） ②電気凝固プローブまたはスネアの先端を使用して、病変の周囲2～3mmに印を付けます（境界線）。 ③ 病変を膨らませるため、境界線上の4～5箇所の粘膜下膜に1:10000アドレナリン生理食塩水10～20mlを注入する。 ④スネア電気凝固法を用いて隆起した病変を１回または複数回に分けて除去する。 ⑤切除部位を確認し、マーキングした箇所は完全に切除し、残留物がある場合は再度切除を行う。切り取った標本は紙の上に完全に広げ、ホルマリンで固定します。病理学では、切除縁を調べるために連続切片が必要です。残存病変がなければ、患者は治癒したことになります。残存病変や粘膜下浸潤がある場合は、外科的治療を考慮する必要があります。

3. EMR の有効性は上記の証拠と一致しています。早期胃がんに対するEMRの5年生存率は80%～100%と報告されており、腫瘍の範囲、術前の浸潤深度の推定、がんの位置、EMR技術に関係しています。合併症はまれで、約 2.24% で、出血 7.9%、穿孔 11.3%、死亡率 0.07% でした。したがって、EMR は安全で信頼性の高い治療法です。

4. EMR の予後はよく知られています。古典的な根治的胃亜全摘出術は EGC の治療に効果的であり、5 年生存率と 10 年生存率はそれぞれ 90% と 80% を超えています。 EMR でも同様の予後結果を得ることができます。大橋らEMRを受けた粘膜内癌患者48名を5年以上追跡調査したところ、腫瘍の再発は3例のみであった。これら 3 例の病理組織学的検査を行った結果、2 例が粘膜下癌であることが判明し、外科的切除に移行しました。 1 例は瘢痕を形成した粘膜内癌であり、再度 EMR で治療した。この再発した3人の患者も5年以上生存しました。したがって、EMR は粘膜内がんに最も適しています。 T8ujitani ら890人のEGC患者を対象に遡及的研究を実施し、複数の方法と複数の指標を比較した。結果から、EMR は外傷が少なく、コストが低く、入院期間が短いなど、他の方法よりも多くの利点があることがわかりました。さらに、EMR 群の術後生存率は根治的胃切除群と同等であり、リンパ節切除によって生存率は改善されませんでした。隆起癌および平坦癌（2cm未満）、潰瘍癌（1cm未満）、および高分化癌組織の患者はEMR治療に最も適しており、根治的胃亜全摘出術は不要であると示唆されています。 EMR手術後は内視鏡による経過観察が必要であり、残存癌や再発が認められる場合には外科的治療が必要となります。