尿路感染症の診断のヒント

尿路感染症とは、病原微生物が尿路に侵入し、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎を引き起こすことを指します。場所が特定しにくい場合は、総称して尿路感染症と呼ばれます。この病気は小児科でよく見られる病気で、泌尿器系疾患で入院する小児患者の中で第 3 位を占めています。乳児や幼児の場合、尿路症状が明らかでない可能性があり、誤診につながる可能性があります。 4歳未満の子供、特に膀胱尿管逆流症のある子供は腎臓瘢痕を発症する可能性があります。逆流性腎症の患者の5％から10％は高血圧を発症する可能性があるため、臨床現場では真剣に受け止めるべきです。新生児期には男児の発生率が女児よりも高く、1歳以降は女児に多く見られます。

【診断】

1. 病歴と身体検査

症状と徴候は、感染部位（上部尿路または下部尿路）、年齢、感染の急性度または慢性度に応じて小児ごとに異なります。新生児や乳児では主に全身症状が現れますが、局所的な泌尿器系の症状は明らかでない場合があります。

新生児期では、ほとんどの症例は血流感染によって引き起こされ、敗血症を伴うか、敗血症の一部として起こることが多いです。症状は、発熱、食事拒否、顔面蒼白、嘔吐、下痢、体重増加不良、時には腹部膨満や黄疸などの重度の全身症状です。子供によってはけいれん、眠気、イライラなどの症状が出る場合があります。乳児や幼児には、発熱、嘔吐、下痢、腹痛、膨満感、エネルギー不足などの明らかな全身症状が現れます。泌尿器系の症状は、頻尿、頑固なおむつかぶれ、排尿時の泣き声として現れることが多いです。

全身症状に加えて、年長児では明らかな局所症状も現れます。頻尿、尿意切迫感、排尿痛、排尿困難、時には夜尿。腎盂腎炎の小児では、発熱、悪寒、背中の痛み、腎臓周辺の打診痛、および時折一時的な血尿がみられることがあります。

慢性の場合は尿路閉塞を伴うことが多く、病気の経過は6か月以上になることがよくあります。症状の重症度はさまざまですが、一般的には再発性の発熱、背中の痛み、疲労、体重減少、成長の遅れ、貧血などが見られます。少数ですが、高血圧や腎機能障害を発症する場合もあります。このような小児を診察する際には、腹部の触診に特に注意を払い、腎臓、尿管、膀胱の領域にしこりがないか、排尿前後のしこりの変化がないか、包茎がないかなどを調べる必要があります。尿道口とその周囲に炎症があるかどうかを確認します。男児の排尿状態（排尿が激しい、尿が途切れる、尿が滴り落ちるなど）に注意してください。慢性の場合は血圧を測定する必要があります。

2. 臨床検査

1. 尿検査：清潔な中間尿、遠心顕微鏡検査、高倍率視野で 5 個を超える白血球を含む沈殿物、時折塊状に見られる。ただし、尿の pH は尿中の白血球数に影響を与えることに注意する必要があります。アルカリ性尿中の白血球は破壊される可能性があります。プロテウスに感染すると、尿素が分解されてアンモニアが生成され、尿がアルカリ性になるため、尿中に白血球があまり含まれなくなります。さらに、少量の尿タンパク質や、時折血尿が出ることもあります。

2. 尿培養とコロニー数検査 健康な人の前尿道には微量の細菌が存在するため、きれいな中間尿を培養します。細菌数が105/mlを超える場合、有意な細菌尿であり、尿路感染症が確定できます。 103/ml 未満の場合、尿検体は細菌に汚染されています。細菌数が少ないが、複数の培養で同じ種が検出される場合は、診断上の価値があります。乳児および幼児における膀胱穿刺培養の陽性反応、特に細菌数が 103/ml を超える陽性反応は、診断上より重要です。抗生物質の使用または現在の使用、尿の希釈、尿の過度の酸性またはアルカリ性は培養結果に影響を及ぼす可能性があることに注意してください。尿培養検査には薬剤感受性検査も併せて行う必要があります。

3. 尿塗抹検査：新鮮な尿を一滴、スライドガラスに置き、乾燥させた後にグラム染色で染色します。油性顕微鏡で各視野に細菌が 1 つずつ見られる場合、培養数が 105/ml を超えていることを示しており、これも診断上重要です。

4. 尿路感染症は臨床症状や尿培養から診断できますが、臨床現場では治療方針の決定や予後の判断のために、さらに上部尿路感染症（腎盂腎炎）と下部尿路感染症（膀胱炎、尿道炎）を区別する必要がある場合があります。以下の方法は参考になります。

（１）尿中抗体被覆細菌（ACB）検査：蛍光標識抗IgC抗体を用いて尿沈渣中の抗体被覆細菌を検出する。この方法は簡単で、上部尿路感染症と下部尿路感染症を区別する感度と特異度がかなり高いです（上部尿路感染症は陽性、下部尿路感染症は陰性）。

（２）尿中β2ミクログロブリン測定：上部尿路感染症の場合に上昇し、下部尿路感染症の場合には通常正常範囲内である。

（３）尿中リゾチーム測定：上部尿路感染症の場合に上昇しますが、尿中の白血球数により結果が左右される場合もありますので注意してください。

5. 腎機能検査：腎盂腎炎は尿の濃縮機能に影響を与えることが多い。慢性腎盂腎炎の後期には、腎機能（糸球体機能を含む）が完全に影響を受けますが、尿細管機能は依然として最も顕著です。

6. 再発性発作または長期の病気の患者にはX線検査を行う必要があります。単純レントゲン写真と静脈性腎盂造影検査により、結石、先天性奇形、水腎症を検出できます。排尿時膀胱尿道造影検査は、膀胱尿管逆流症や膀胱および尿道の異常を調べるために行われます。

7. 超音波検査は安全かつ簡単で、腎臓の大きさ、膀胱容量、残尿、水腎症や結石の有無などを測定できます。

8. 腎CTは腎機能検査のスクリーニング法であり、尿路閉塞や逆流の検出に役立ちます。

一般的に、X 線検査と放射性核種検査は、再発性発作のある患者、または 2 ～ 4 週間治療に反応しない患者に対してのみ実施されます。