原発性肝がんの症状は何ですか?原発性肝がんはどのように診断すればよいのでしょうか?

原発性肝がんの臨床症状は極めて非典型的であり、特に病気の初期段階ではその症状は一般に明らかではありません。通常、5 cm 未満の小さな肝がんの約 70% は無症状であり、無症状の潜在性肝がんの約 70% も小さな肝がんです。症状が現れると、腫瘍が大きくなって病気が急速に進行し、通常数週間以内に悪液質が現れ、数か月から 1 年以内に衰弱して死に至ることがよくあります。

臨床症状は主に病変の 2 つの側面です。

① 腹水、側副血行路、吐血、四肢浮腫などの肝硬変の症状。

②体重減少、全身倦怠感、肝臓部の痛み、肝臓の腫大など、腫瘍自体によって引き起こされる症状。肝臓がんが一定の段階まで進行すると、肝炎、肝硬変、胃腸管、膵臓、胆道系の疾患と混同されやすい臨床症状が現れることがあります。肝がんは、発症が潜行性であることが多く、肝疾患の経過観察中やAFpやB型超音波検査による身体診察中に偶然発見されることも少なくありません。現時点では、患者には症状がなく、身体検査でも腫瘍自体の兆候は見られません。この段階は、潜在性肝がんと呼ばれます。症状が現れて患者が治療を求める頃には、病気は中期または後期に入っていることがほとんどです。肝臓がんの臨床症状は、進行段階によって大きく異なります。

1. 主な臨床症状としては、肝臓部の痛み、腹部膨満、疲労、食欲不振、体重減少、発熱、黄疸、肝臓または上腹部の腫瘤の進行性拡大などがあります。

（１）肝臓領域の痛み：最も一般的で主要な臨床症状です。痛みは通常、持続的で、鈍く、膨満感や刺すような痛みで、夜間や運動後により顕著になります。肝臓領域の痛みは、腫瘍が急速に大きくなり、肝被膜の張力が増すか、被膜の下の癌結節が破裂するか、または肝臓癌結節が破裂して出血することによって発生します。肝臓領域の痛みの位置は、病変の位置と密接に関係しています。病変が肝臓の右葉に位置する場合、右季肋部の痛みとして現れることがあります。肝臓の左葉に位置する場合、心窩部痛として現れることがあります。横隔膜の後ろにある場合は、痛みが肩や腰に広がることがあります。突然の激しい痛みが発生し、ショックなどの症状を伴う場合、それは主に癌の結節が破裂して大量出血が起こることによって引き起こされます。

（２）食欲不振、吐き気、嘔吐：これらは肝臓の損傷や腫瘍による消化管の圧迫によって引き起こされることが多い。食欲不振はよくある症状です。症状が重度であればあるほど、症状は顕著になります。

（３）腹部膨満：大きな腫瘍、腹水、肝機能障害などにより引き起こされる。腹部の膨満感は腹部の上部に顕著で、特に食後や午後になると膨満感がひどくなります。患者は症状を緩和しようとして食事の摂取量を減らすことがよくありますが、消化不良と誤解され、深刻に受け止められないことが多く、診断と治療が遅れてしまいます。

（4）疲労と体重減少：悪性腫瘍の代謝、過剰摂取、食事摂取不足によって引き起こされます。初期段階では症状が明らかでない場合もありますが、病気が進行するにつれて症状は重くなり、体重も徐々に減少します。末期になると、患者は極度の衰弱、貧血、疲労、悪液質に陥ります。病気の進行が遅い少数の肝臓がん患者は、休息と支持療法の後に一時的な体重増加を経験することもあります。

（５）下痢：主に肝臓の障害により消化吸収能力が低下することで起こります。また、肝臓がん細胞が転移して門脈がん血栓を形成することでも引き起こされることがあります。この症状はあまり一般的ではありませんが、肝臓がんの最初の症状である場合があり、胃腸感染症と間違われて誤診されることがよくあります。下痢は腹痛を伴わない場合があります。通常は食後に起こります。便は主に消化されていない食物の残渣で、膿や血液が含まれていないことも多く、抗炎症薬ではコントロールできません。症状が重篤な場合、1日に10回以上排便すると症状が急速に悪化する可能性があります。

（6）発熱：腫瘍組織の壊死、代謝産物の増加、胆管の腫瘍圧迫と胆管炎の組み合わせによって引き起こされます。感染していない人はこれを癌熱と呼び、通常は悪寒を伴いません。原因不明の微熱は肝臓がんの一般的な症状です。体温は一般的に37.5℃～38℃ですが、炎症性びまん性肝がんの場合は高熱を伴うことが多く、39℃を超えることもあります。肝膿瘍と誤診されやすく、抗生物質による治療も効果がないことが多いです。しかし、インドメタシン（インドメタシン）は熱を下げることができます。

（7）吐血と黒色便：吐血は主に肝硬変を伴う肝癌、門脈圧亢進症による食道静脈瘤の破裂、急性胃粘膜病変などによって引き起こされます。黒い便は主に門脈圧亢進性胃症または消化性潰瘍によって引き起こされます。肝障害により凝固機能の低下により消化管出血が起こることは稀です。

（８）転移症状：肝臓がんは肺、骨、胸膜、消化管、リンパ節に転移することがあります。転移部位に応じて、対応する症状が現れる場合があります。例えば、肺転移では胸痛や喀血などを引き起こし、骨転移では局所的な痛みや病的骨折を引き起こすことがあります。

さらに、臨床的には誤診されやすい症状がいくつか現れることがあります。患者によっては肝臓が小さく、肝臓がんの被膜下がん結節の破裂の臨床症状が胆嚢炎に類似している場合があります。右肝がんの結節の破裂が小さく、少量の血液が右下腹部にゆっくりと流れるため、虫垂炎と誤診される患者もいます。

その他の症状としては、肝機能障害、凝固障害、脾機能亢進症に関連する歯茎出血や鼻血などの出血傾向があります。

2. 一般的な症状としては、進行性の肝腫大、脾腫大、黄疸、腹水、浮腫、肝掌蹠、クモ状母斑、腹壁静脈瘤などが挙げられ、これらは末期に現れることが多いです。

（１）進行性肝腫大：肝臓がんの最も一般的な兆候です。肝臓が右肋骨または剣状突起の下に突出すると、上腹部に局所的な膨らみや膨満感が現れることがあります。肝臓は硬く、表面は凹凸があり、さまざまな大きさの結節や塊があり、縁は鈍く不規則で、柔らかさの度合いもさまざまです。右葉肝がんでは、肝臓の上縁が上方に移動し、肋骨の下の肝臓が腫大しますが、結節は現れません。右葉肝がんは腫瘤に直接触れることが多く、結節状の感触を呈することが多い。左葉肝がんは剣状突起の下に腫瘤として現れることがあり、左側葉肝がんの場合は腫瘤の右側にさらに明らかな切痕が見られます。肝臓の腫瘍部位では、吹くような血管雑音が聞こえますが、これも肝臓がんの特徴的な兆候です。そのメカニズムは、肝がんの動脈は血管が豊富で曲がりくねっており、太い動脈が突然細くなったり、肝がんの結節が肝動脈や腹部大動脈を圧迫したりして、血行動態の変化を引き起こすことです。

（２）黄疸：通常は末期に発生し、ほとんどが閉塞性黄疸ですが、少数ですが肝細胞性黄疸も見られます。閉塞性黄疸は、がんによる胆管の圧迫や浸潤、あるいは肝門部のリンパ節転移による胆管の圧迫による閉塞が原因で起こることが多いです。肝細胞性黄疸は、肝臓への癌組織の広範な浸潤によって引き起こされる場合もあれば、肝硬変や慢性活動性肝炎と併発する場合もあります。

（3）門脈圧亢進症：肝癌は、肝硬変や門脈への癌の浸潤を伴うことが多く、腫瘍血栓を形成します。これらはいずれも門脈圧を上昇させ、腹水、脾腫、開放性側副血行路、腹壁静脈の露出など、門脈圧亢進症の一連の臨床症状を引き起こします。腹水は急速に増大します。血性腹水は、多くの場合、癌の肝被膜への浸潤または癌結節の破裂によって引き起こされますが、まれに腹膜転移によっても引き起こされます。さらに、クモ状母斑、肝掌蹠、皮下出血、男性乳房の発達、下肢浮腫などの症状もあります。

肝臓がんが転移した部位には、異常な肺呼吸音や胸水などの対応する身体的徴候が現れることがあります。

原発性肝がんの患者全員が上記の症状や徴候を示すわけではありません。逆に、特定の症状が主な症状として現れる場合もあり、そのため入院時に他の病気と誤診されることがよくあります。肝臓がんはさまざまな形で現れる可能性があることを知っておくと、診断ミスを減らすのに役立ちます。

3. 腫瘍随伴症候群 腫瘍随伴症候群とは、原発性肝癌患者における腫瘍自体の異常な代謝または癌組織が身体に及ぼすさまざまな影響によって引き起こされる一連の症候群を指します。臨床症状は多様ですが、一般的な症状としては、赤血球増多症、低血糖症、高カルシウム血症、高フィブリノーゲン血症、血小板増多症、高コレステロール血症などがあります。腫瘍随伴症候群は、肝臓がん患者のごく一部にのみ見られます。これらの症状は、肝臓がんの局所症状の前に現れることもあり、最初の症状となることもあります。早期に認識されれば、診断の手がかりが得られ、肝臓がん患者に早期治療を受ける機会を与えることができます。同時に、特定の症状を適時に治療することで患者の痛みを軽減し、寿命を延ばすことができるため、臨床医の注目を集めるはずです。

（１）多血症：肝細胞癌を伴う真性多血症の発生率は約２％～１０％である。末梢血の白血球と血小板は正常であることが多く、骨髄画像では活発な赤血球増殖が示され、体内のエリスロポエチン (EpO) のレベルが上昇していることがよくあります。実験により、EpO は肝臓がん細胞の血漿中に存在するが、隣接する肝細胞や非実質細胞中には存在しないことが示されています。免疫電子顕微鏡検査により、EpO 反応生成物が肝臓がん細胞の小胞体で見られることがわかり、肝臓がん細胞によって生成される可能性があることが示唆されました。肝硬変患者における赤血球増多症の発生は、肝細胞が悪性化の傾向にあるか、または肝臓がんがすでに発生していることの確実な指標であると考える人もいます。

（２）低血糖：患者の10～30％に発生する可能性がある。これは、肝細胞によるインスリンまたはインスリン様物質の異所性分泌、腫瘍によるインスリン分解酵素の阻害、膵β細胞刺激因子の分泌、または過剰なグリコーゲンの蓄積によって引き起こされます。また、肝臓がん組織による過剰なブドウ糖消費によっても引き起こされる可能性があります。この病気が重症化すると、昏睡、ショック、死に至ることもあります。正しい判断と適切な対症療法により、患者を死から救うことができます。低血糖は肝臓がんの一般的な腫瘍随伴症候群の 1 つです。海外の報告ではその発生率は300％にも達し、重度の肝臓がん患者に多く見られるそうです。発生のメカニズムは次のとおりです。

① 肝臓がんは肝硬変や肝機能低下、糖代謝調節能力の低下を伴うことが多く、低血糖を引き起こす可能性があります。

②肝機能の低下によりインスリンの不活性化が遅くなります。

③ 肝臓がんおよび隣接する肝細胞はインスリン様成長因子（IGF）を自己分泌し、血糖値の低下を促進します。

（３）高カルシウム血症：高カルシウム血症は、肝臓癌組織からの異所性副甲状腺ホルモンの分泌により起こります。臨床的特徴は高カルシウム血症と低リン血症であり、腫瘍の骨転移と区別できます。高カルシウム血症を伴う肝細胞癌は、原発性副甲状腺機能亢進症と区別す​​る必要があります。眠気、精神異常、昏睡などの高カルシウム血症クリーゼの症状が現れた場合は、肝がんの脳転移や肝性脳症と誤診されやすいので、注意が必要です。

（4）高コレステロール血症：海外の報告によると、高コレステロール血症による肝臓がんの発生率は38％と高く、その発症機序は現在のところ不明である。既存の研究データの分析によると、次のような特徴があります。①塊状型の肝がんが多い。 ② 患者の血清AFpとコレステロールの変化は平行している。血清AFpおよびコレステロール値は外科的切除後に一貫して低下し、再発した場合は再び一貫して上昇した。したがって、血清コレステロール値は、肝細胞癌および高コレステロール血症の患者における外科的切除または肝動脈塞栓術後の腫瘍再発の参考指標として使用することができます。

（５）血小板増多症：悪性腫瘍は二次性血小板増多症を引き起こす可能性がある。肝臓がんに伴う血小板増多症の原因は、トロンボポエチンの増加に関係している可能性があります。手術や肝動脈塞栓術などの効果的な治療により、血小板数が減少する可能性があります。血小板増加症を併発した肝臓がんの特徴は次のとおりです。

①末梢血小板数は増加し、400×109/L～1000×109/Lの間で変動することが多い。

②血栓症や出血は稀です。

③骨髄画像では巨核球と血小板の増加が見られます。

（6）高フィブリノゲン血症：高フィブリノゲン血症を合併したHCCは孤立した症例でのみ報告されており、HCCにおける異常なタンパク質合成に関連している可能性があります。腫瘍を外科的に切除するとフィブリノーゲン濃度は正常まで下がりますが、腫瘍を切除できない患者ではフィブリノーゲン濃度は高いままです。そのため、血液中のフィブリノーゲン濃度は、肝臓がんの手術の効果を判断する指標の一つとして使用することができます。研究により、28p 陰性肝がんの患者は高フィブリノゲン血症を発症する可能性があることが判明しました。したがって、原因不明のフィブリノーゲン値の上昇がみられる患者は、AFp が陰性であっても HCC の可能性を排除するために徹底的な検査と経過観察を受ける必要があります。

肝臓がんの腫瘍随伴症候群の他の症状としては、カルシトニン増加、カルチノイド症候群、肥大性関節炎、性的特徴の変化などがありますが、これらは比較的まれです。

（7）その他の全身症状：その他のまれな症状には、高脂血症、高カルシウム血症、カルチノイド症候群、早期性交およびゴナドトロピン分泌症候群、皮膚ポルフィリン症、異フィブリノーゲン血症などがあり、これらは肝臓癌組織における異常なタンパク質合成、異所性内分泌分泌およびポルフィリン代謝障害に関連している可能性があります。

4. 患者の年齢、病変の種類、肝硬変などの他の病変の有無に基づいて分類されます。したがって、全体的な臨床症状は大きく異なる可能性があります。患者は一般的に4つのタイプに分けられます。

（１）肝硬変型：もともと肝硬変の症状があったが、最近肝臓の痛み、肝臓の腫大、肝機能の低下などが出現した。または、食欲不振、貧血、衰弱、腹水、黄疸など肝硬変に似た症状が最近現れたが、肝臓の肥大は明らかではない。

（２）肝膿瘍型：明らかな肝臓腫大と著しい肝臓痛がみられる。この病気は急速に進行し、発熱と二次性貧血を伴い、単発肝膿瘍と非常によく似ています。

（３）肝腫瘍型：この型の方がより典型的である。患者は健康だったが、突然肝臓が肥大し、その他の症状も現れた。それは間違いなく悪性腫瘍です。

（4）癌の転移型：臨床的には癌の遠隔転移の症状のみが見られ、原発巣は明らかではなく、肝癌か他の癌かの区別が困難である。肝臓が腫大していても、原発性肝がんか続発性肝がんかの区別が難しい場合が多いです。