大腸がんの症状は何ですか？また、どのように診断されますか？

進行が遅く症状が出ない早期大腸がんを除き、進行した大腸がんはさまざまな程度の臨床症状を呈することがよくあります。このとき、注意深く、病歴を詳しく聞き、入念な身体検査を行い、臨床検査、内視鏡検査、レントゲン検査を補足すれば、正しい診断を下すことは難しくありません。病歴 病歴を詳しく調べると、大腸がんの診断が明らかになることがよくあります。原因不明の体重減少、貧血、排便習慣の変化、便に粘液が混じる、便に血が混じる、腸閉塞などの症状がある中高年の人は、大腸がんの可能性を考慮する必要があります。

進行が遅く症状が出ない早期大腸がんを除き、進行した大腸がんはさまざまな程度の臨床症状を呈することがよくあります。このとき、注意深く、病歴を詳しく聞き、入念な身体検査を行い、臨床検査、内視鏡検査、レントゲン検査を補足すれば、正しい診断を下すことは難しくありません。

1. 病歴

詳細な病歴を調べることで、大腸がんの診断が明らかになる場合がよくあります。中年以上の人で、原因不明の体重減少、貧血、排便習慣の変化、便に粘液が混じる、便に血が混じる、腸閉塞などの症状がある場合は、大腸がんの可能性を考慮する必要があります。大腸がんを早期に発見するためには、明らかな症状はないが、大腸がんの家族歴がある人、大腸ポリープ、潰瘍性大腸炎、クローン病、慢性住血吸虫症を患ったことがある人、骨盤放射線治療や胆嚢摘出術を受けたことがある人など、大腸がんのリスク要因がある人は、定期的に経過観察と再検査を受ける必要があります。

2. 身体検査

総合的な身体検査は、大腸がんの正確な診断に役立つだけでなく、病気の重症度、がんの浸潤および転移を推定し、合理的な治療計画を立てるための参考になります。局所症状としては、腸閉塞、腹部腫瘤、腹部圧痛に特に注意する必要があります。大腸がんのほとんどは直腸とS状結腸に発生するため、直腸指診は不可欠です。患者に血便、排便習慣の変化、便の変形などの症状がある場合は、必ず直腸指診を行う必要があります。検査では、肛門や直腸が狭くなっているかどうか、指の袖口に血が混じっているかどうか、しこりを触知した場合はその位置、形状、病変の範囲、基部の活動性、隣接臓器との関係などを確認します。

3. 大腸がんの早期診断と集団スクリーニングの評価

前述の通り、大腸がんの発生率は年々増加しており、死亡率も高く、5年生存率はデュークスステージと密接な関係があります。大腸がんの原因は不明であるため、生存率の向上には二次予防、すなわち大腸がんの早期診断が重要です。早期診断には2つの意味があります。1つは早期発見、もう1つは早期確認です。現在では、ファイバー大腸内視鏡検査の普及により、内視鏡による病理組織採取や生検が非常に簡便になったため、前癌病変や早期癌の診断はそれほど難しくありません。しかし、大腸がんの早期発見には未だ多くの障害が存在します。主な理由は、大腸がんの初期症状は隠れていることが多く、治療のために病院に来る患者はがんの末期段階にあることが多いためです。さらに、早期癌を診断するための特別な臨床検査法がまだ不足しているのが現状です。

無症状の人々を対象に調査を実施したり、大腸がんの家族歴がある患者や前がん病変が確認された患者をモニタリングしたりすることは、がんを早期に発見するための重要な方法です。がんの診断はファイバー大腸内視鏡検査と病理学的生検に依存することが多いため、どのような形式のスクリーニングでも作業量、経済的コスト、社会的寛容性を考慮する必要があります。初期スクリーニング検査を実施して高リスクグループの数を減らすことで、ファイバー大腸内視鏡検査の適用における欠点を補うことができます。スクリーニング効率だけを考えても、初回スクリーニング検査によりファイバー大腸内視鏡検査の検出効果を高めることができます。例えば、1万人以上の国勢調査で、単純S状結腸鏡検査と免疫潜血検査-大腸内視鏡検査の連続国勢調査の結果を比較したところ、初回スクリーニング検査後、S状結腸鏡検査によるがんの検出率は0.14％から0.43％に向上することがわかりました。

大腸がんの一次スクリーニング検査として、この方法は感度と特異性が高いだけでなく、シンプルで使いやすく、経済的で実用的でなければなりません。これまで、大腸がんの実験的診断には多くの方法が試みられてきましたが、そのほとんどは上記の要件を満たすことが困難でした。なぜなら、ほとんどの診断指標は大腸がん患者と対照患者の間で平均値に差があるだけで、特異性がなく、がんの診断閾値を確立することが難しく、早期がんに対して鈍感な場合が多いからです。世界の大腸がん検診データによると、現在、大腸がん検診に主に使用されている検査は、便潜血検査と近年開発された直腸粘液T抗原検査です。さらに、小規模な集団調査では、血液や糞便中の大腸がん関連抗原を検出するモノクローナル抗体の使用が試みられています。

便潜血検査にはさまざまな方法があります。化学潜血検査は簡単ですが、多くの要因の影響を受けやすく、偽陽性（肉、新鮮な果物、野菜、鉄分サプリメント、アスピリンなどの摂取）や偽陰性（便の長期滞留、腸腔内でのヘモグロビンの分解、ビタミンCなどの抗酸化物質の摂取など）が発生する可能性があります。免疫測定法は、化学潜血検査に続く第2世代の大腸がんスクリーニング検査です。その優れた利点は、特異性が高く、食物や薬物による干渉がないことです。初期の研究では寒天免疫拡散法が使用されていましたが、私たちの応用では、この方法は特異性は高いものの、癌検出の感度は化学的方法よりも優れていないことがわかりました。次に、逆間接赤血球凝集反応試験、免疫ラテックス試験、SpA共凝集反応試験を比較しました。原理は、ヒトヘモグロビン抗体をキャリアにコーティングすることです。結果は、SpA 免疫潜血検査により潜血検出の感度と特異性が大幅に向上できることを示しました。 8,233件の調査で、陽性患者は934人、そのうち大腸がんは4件、そのうち早期がんは3件でした。 SpA 検査では、キャリアとして A タンパク質を含むブドウ球菌が使用されることに留意してください。抗体の標識には精製や複雑な処理は必要ありません。手術中は、現場で糞便液を一滴採取し、SpA 試薬と混合するだけで済みます。 1～3分以内に安定した結果が出るので、国勢調査に最適です。

便潜血検査は腸の出血に基づいて大腸がんを検出するものであることに留意する価値があります。そのため、出血が全くないか、断続的な出血しかない大腸がん患者は見逃される可能性があります。非腫瘍性の腸出血の多くは偽陽性の結果をもたらす可能性があります。 40歳以上の3,000人以上を対象に内視鏡検査を実施し、潜血検査が陰性だった早期がん2例を含む大腸がん5例を発見した。潜血検査が陽性だった患者のうち、97%以上に非腫瘍性出血が認められました。また、免疫潜血反応においては、適切な反応比率という問題が残っています。便中の血液量が多すぎたり、ヘモグロビン分子が過剰であったりすると、偽陰性の結果、いわゆる「プロゾーン」現象が発生する可能性があります。

近年、潜血検査の欠点を克服するために、Shamsuddin らは、米国の研究者らは、大腸がんと前がん病変の粘膜が同様のT抗原発現を示す可能性があるという事実に基づいて、大腸がんのスクリーニングに直腸粘液ガラクトースオキシダーゼ検査（略してシャムス検査）を使用することの実現可能性を提案した。私たちは中国で初めてこの方法の大腸がん検診の有効性を検証し、大規模な集団検診にも使えるように改良しました。その結果、臨床的に大腸がんを検出する陽性率は89.6%であることが示されました。私たちは40歳以上の3,820人を対象にした調査でシャムス検査を使用し、SpA免疫潜血検査と比較しました。その結果、前者は陽性率が9.1％、病変検出率が12.7％で、早期癌が2例、腺腫が28例含まれており、SpA検査による病変検出に有意な補完効果があることが示された。

大腸がんの予防と治療において、より感度と特異度の高い大腸がんスクリーニング検査を見つけることは重要な課題の一つです。最近、大腸がん患者の糞便中にrasがん遺伝子の変異が検出できることが報告されているが、遺伝子レベルでのこの研究成果を臨床に応用するには時期尚早である。現在の研究では、主に既存のスクリーニング検査を使用してスクリーニング計画を最適化しています。将来的には、大腸がん検診は単純な大腸内視鏡検査や潜血検査と大腸内視鏡検査の連続検査ではなく、感度、特異度、各種実験の経済性、被験者の受容性、社会的寛容性などを踏まえた、包括的かつ補完的な実験的スクリーニング検査によって大腸がんの検診効果が向上すると考えられます。

初期の大腸がんの症状は明らかではありません。症状がまったくないか、漠然とした不快感、消化不良、潜血などがあるだけの場合もあります。がんが進行するにつれて、排便習慣の変化、便に血が混じる、腹痛、腹部腫瘤、腸閉塞、発熱、貧血、体重減少などの全身毒性症状などの症状が次第に顕著になってきます。腫瘍の浸潤や転移により、対応する臓器に変化が生じることもあります。大腸がんは、原発部位に応じて異なる臨床徴候と症状を呈します。

1. 右結腸がん

主な症状は腹部腫瘤、腹痛、貧血です。患者によっては、便に粘液が混じったり、粘液と血液が混じったり、排便回数が増えたり、腹部が膨張したり、腸閉塞を起こしたりすることもありますが、これらは左結腸の場合に比べてはるかに少ないです。右結腸の腸管腔は広く、発見されたときには原発がんが大きく成長していることが多いです。多くの場合、潰瘍化した腫瘤であり、多くの患者は右腹部に腫瘤を触知できます。がんが回盲弁に直接影響を及ぼさない限り、腸閉塞が起こることはほとんどありません。右結腸内では便がまだ半流動性で薄いペースト状であるため、がん病巣での便の摩擦による出血は少ない。出血のほとんどは癌の壊死と潰瘍によって引き起こされます。血液と便が均一に混ざり、検出が困難なため、長期にわたる慢性的な失血を引き起こす可能性があります。患者は貧血のために医療処置を求めることが多い。腹痛もよく見られ、鈍痛であることが多く、主に腫瘍が腸壁に侵入することで起こります。癌性潰瘍の二次感染は、局所的な圧痛や全身性中毒症を引き起こす可能性があります。

2. 左側大腸がん

主な症状は、排便習慣の変化、便に粘液や血が混じる、腸閉塞などです。左結腸の内腔は狭く、原発性癌は環状浸潤性に増殖することが多く、腸腔が狭くなりやすいため、便秘になりやすいです。その後、腸の上部腔に水分が蓄積し、蠕動運動が亢進するため、便秘の後に下痢が起こることがあり、この2つが交互に起こることもよくあります。便が左結腸に入ると、徐々にペースト状から塊状の状態へと変化します。そのため、便と病変の摩擦によって便中に目に見える血液が混じることはよくあります。長期にわたる慢性的な失血による貧血は右結腸ほど顕著ではないため、患者はより早期に治療を求めることが多い。腸壁に浸潤した癌によって腸狭窄が起こる腸閉塞は、慢性かつ不完全な場合がほとんどです。患者は長期の便秘、発作性の腹痛などを感じることが多い。閉塞が下方にあるため、嘔吐が目立たないことが多い。

3. 直腸がん

主な症状は、便に血が混じること、排便習慣の変化、進行した癌の浸潤によって引き起こされる付随症状です。癌の位置は低く、便は硬くなります。腫瘍は便によって容易に擦れ、出血を引き起こしやすい。出血は鮮やかな赤色や暗赤色がほとんどで、形成された便と混ざらなかったり、便柱の表面に付着したりするため、「痔出血」と誤診されることがあります。病変の刺激と腫瘤および潰瘍の二次感染により、排便反射が絶えず誘発され、「細菌性赤痢」または「腸炎」と誤診されやすくなります。腫瘍がリング状に成長することで腸管腔が狭くなり、初期段階では糞便柱の変形や菲薄化として現れ、後期段階では不完全な閉塞として現れます。

4. 腫瘍の浸潤と転移

局所進展は大腸がんの浸潤の最も一般的な形態です。腫瘍が周囲の組織に侵入すると、対応する症状が現れることがよくあります。例えば、直腸がんが仙骨神経叢に浸潤すると、下腹部や腰仙部に持続的な痛み、肛門失禁などが生じます。がん細胞の着床と脱落により、直腸検査で直腸瘤または子宮直腸嚢内に腫瘤が見つかることがあります。病気が広範囲に広がった場合、腹水が発生することがあります。早期癌は腸壁の神経周囲のリンパ腔に沿って広がり、後にリンパ管を通ってリンパ節に転移することもあります。癌細胞が大動脈周囲リンパ節に転移して乳び槽に入ると、胸管を通って左鎖骨上リンパ節に転移し、そこのリンパ節が腫れることがあります。少数の患者では、上行リンパ管が癌血栓によって閉塞し、癌細胞が逆行的に広がり、会陰部に無数の小さな結節が散在します。女性患者の場合、腫瘍が両方の卵巣に転移し、クルーケンベルグ病を引き起こす可能性があります。進行した大腸がんは血液を通じて肝臓、肺、骨などに転移することもあります。

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