虫垂炎の外科的治療法の詳しい説明

急性虫垂炎のほとんどの症例では、診断されたらすぐに虫垂切除術を行う必要があります。早期手術とは、虫垂炎がまだ内腔閉塞の段階、または鬱血と浮腫のみの段階での外科的切除を指します。現時点では手術はより簡単になり、術後の合併症も少なくなります。化膿、壊疽、穿孔などの症状が出た状態で手術を行うと、手術が困難になるだけでなく、術後の合併症も大幅に増加します。手術前に抗生物質を使用すると、術後の感染を防ぐのに役立ちます。

（１）急性虫垂炎の臨床型によって手術方法も異なります。

1) 急性単純性虫垂炎：虫垂切除術と切開部の一次縫合を行う。必要な条件が整ったユニットでは、腹腔鏡による虫垂切除術も行うことができます。

2) 急性化膿性または壊疽性虫垂炎：虫垂切除術を行う。腹腔内に膿がある場合は、丁寧に膿を取り除き、湿らせたガーゼで膿を拭き取った後、腹部を閉じます。切開創の保護に注意し、一度縫合します。

3) 穿孔性虫垂炎：術中の探索と診断を容易にし、虫垂を除去し、腹腔内の膿を除去したり、腹腔を洗浄したり、状況に応じて腹腔ドレナージを行うために、右下腹部の腹直筋切開を使用することが望ましい。手術中は、切開創の保護、切開創の洗浄、一次縫合に注意を払います。手術後は切開部に注意し、感染があった場合には早めに排液してください。

4) 虫垂周囲膿瘍：虫垂膿瘍がまだ破裂または穿孔していない場合は、急性化膿性虫垂炎として治療する必要があります。穿孔した虫垂が包まれて虫垂切除膿瘍を形成している場合は、状態は比較的安定しており、抗生物質や漢方薬を使用して膿瘍の吸収と消失を促進する必要があります。穿刺と排液、またはカテーテル挿入も超音波ガイド下で行うことができます。膿瘍が拡大し、局所化する傾向がない場合は、まず超音波検査を行って切開部位を特定し、その後外科的切開と排膿を行うことをお勧めします。排液には主に切開排膿法が用いられます。虫垂が露出しやすい場合は、虫垂も切除する必要があります。虫垂の根元が損傷されていない場合は、単純な結紮を行う必要があります。虫垂の根元が壊疽して穿孔している場合は、U字型の縫合糸を使用して虫垂開口部の盲腸壁を閉じることができます。手術後の支持療法を強化し、抗生物質を合理的に使用します。

（２）虫垂炎手術の技術的ポイント：

1) 麻酔：一般的には硬膜外麻酔が使用されますが、局所麻酔も使用できます。

2) 切開法の選択：一般的にはマクバーニー切開法または右下腹部の横切開法が推奨されます。診断がはっきりしない場合や腹膜炎が広範囲に及ぶ場合は、手術中に膿をさらに詳しく調べて除去できるように、右下腹部に腹直筋の探索切開を行う必要があります。切開部は汚染から保護する必要があります。

3) 虫垂を見つける: 患者によっては、虫垂が切開部のすぐ下にあるため、簡単に露出することがあります。虫垂は、疝痛帯に沿って盲腸の上部までたどると見つかります。それでも虫垂が見つからない場合は、後盲腸虫垂であると考えるべきです。指を使って盲腸の裏側を調べるか、盲腸の外側の腹膜を切って盲腸を内側にひっくり返し、盲腸の後ろにある虫垂を露出させます。

4) 虫垂中膜の取り扱い：虫垂鉗子を使用して虫垂中膜を挟みます。虫垂を直接挟まないでください。虫垂を持ち上げて虫垂中膜を露出させます。腸間膜が薄い場合は、血管クランプを使用して虫垂の根元に穴を開け、糸を使用して虫垂の血管を含めて腸間膜を一度に束ねて結紮し、その後腸間膜を切断することができます。腸間膜が厚かったり幅が広かったりする場合は、通常、腸間膜を数回に分けて挟んだり、切断したり、結紮したり、縫合したりする必要があります。虫垂中膜は正確に結紮する必要があります。

5) 虫垂根部の治療: 虫垂を盲腸から 0.5 cm 離れたところで鉗子で軽く挟み、絹糸または腸糸で虫垂を結紮し、結紮部から 0.5 cm 離れたところで虫垂を切断します。残った端をヨウ素またはアルコールでこすります。虫垂の断端を埋めるために、盲腸壁に巾着紐を縫い付けます。巾着縫合のポイント：虫垂の根元の結紮部から1cm離し、虫垂腸間膜を内側に縫合せず、針の間隔は約2〜3mmで、結腸バンドの上に縫い付けます。腸壁の過度な反転や死腔の形成を防ぐため、巾着縫合は大きすぎないようにする必要があります。 8の字縫合を行って虫垂の断端を埋め込み、同時に結紮することもできます。最後に、腸間膜を盲腸端の縫合糸の下に張力をかけずに結び、盲腸端を覆い、補強します。近年、巾着縫合を行わずに虫垂根部を単純に結紮する手術を提唱する人もいます。

（３）特別な状況における虫垂炎手術：

1)虫垂の先端が癒着して固定されており、従来の方法では虫垂を除去することができません。まず虫垂を根元で結紮して切除し、次に残骸を処理した後に中虫垂を部分的に切除し、最後に虫垂全体を切除することができます。これが逆行性虫垂切除術という方法です。

2) 盲腸後虫垂の場合は、側腹膜を切開し、盲腸を内側に折り曲げて虫垂を露出させ、直視下で虫垂を除去することが望ましい。次に側腹膜を縫合します。

3) 盲腸浮腫が生じた場合、パースパック縫合は適切ではない。代わりに、8の字縫合糸またはU字縫合糸を使用し、結腸バンドに縫い付け、腸間膜を縫合糸に結び付けるのが最適です。

4) 局所の滲出液や膿があまりない場合は、炎症の拡大を防ぐためにガーゼで数回拭き、生理食塩水で洗い流さないでください。穿孔が起こった場合、腹膜炎が広範囲に及び、手術中に腹腔内滲出液が多量に出る場合には、腹腔内の膿を徹底的に除去するか、腹腔内を洗浄して排液チューブを留置する必要があります。

5) 移動性盲腸がある場合は、虫垂切除後に盲腸壁を折り曲げ、引き締め、縫合する。

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