頭蓋内動脈瘤の原因は何ですか?頭蓋内動脈瘤の主な症状は何ですか?

頭蓋内動脈瘤とは、脳動脈の内腔の局所的な異常な拡張によって引き起こされる動脈壁の腫瘍のような突出を指します。頭蓋内動脈瘤は、主に脳動脈壁の局所的な先天性欠損と脳腔内圧の上昇に基づく嚢胞性膨隆によって引き起こされます。くも膜下出血の主な原因です。昔は先天性脳動脈瘤と呼ばれていました。実際、脳動脈瘤の70％から80％は先天性脳動脈瘤です。この病気はどの年齢でも発症する可能性がありますが、40 歳から 66 歳の間に最も多く発生します。80% は脳底動脈輪の前半部に発生します。臨床的には、特発性脳出血、脳血管痙攣、動眼神経麻痺などの局所症状が特徴です。動脈瘤の「破裂」は、重篤な症状や死亡の主な原因となることがよくあります。診断レベルが大幅に向上し、手術やその他の治療法も進歩したため、体の多くの部分の動脈瘤に対して良好な結果が得られるようになりました。頭蓋内動脈瘤が破裂して出血するまで、患者の 90% には明らかな症状や兆候は見られません。動脈瘤が隣接する神経や脳構造に影響を及ぼし、特別な症状を呈する患者はごくわずかです。動脈瘤の症状と徴候は、破裂前の警告症状、破裂時の出血症状、局所局在徴候、頭蓋内圧上昇症状に大別できます。前駆症状: 動脈瘤の 40% ～ 60% は破裂前に特定の前駆症状を示します。これは、動脈瘤が破裂する前に突然拡大したり、少量の局所出血が起こることが多いためです。その中で、動眼神経麻痺は、後交通動脈瘤の最も顕著な側方化と部位特異的な前駆破裂症状です。出血症状：動脈瘤患者の80％～90％は、破裂と出血によるくも膜下出血によってのみ発見されます。したがって、特発性くも膜下出血は最も一般的な出血症状です。 （１）原因と発症：患者によっては、動脈瘤が破裂する前に、重労働、咳、排便時のいきみ、ランニング、飲酒、感情的興奮、不安、性交など、明らかな原因がある場合が多い。明らかな誘因がない場合もあり、睡眠中に症状が現れることもある。ほとんどの患者は突然病気を発症し、頭痛と意識障害が最も一般的で顕著な症状です。 （２）出血による局所神経症状：くも膜下出血による神経症状は、髄膜刺激症状であり、頸部硬直やクラインフェルター徴候陽性として現れる。前大脳動脈瘤からの出血は、大脳半球の前頭葉に侵入することが多く、認知症、記憶喪失、失禁、片麻痺、失語症などを引き起こします。中大脳動脈瘤からの出血は、側頭葉血腫を引き起こすことが多く、片麻痺、半盲、失語症、側頭葉ヘルニアなどの症状が現れます。後交通動脈瘤が破裂して出血すると、同側動眼神経麻痺などの症状が現れることがあります。 （3）全身症状：破裂および出血後には、一連の全身症状が現れることがあります。A. 血圧の上昇：発症後、患者の血圧は突然上昇することがよくありますが、これは一時的なものが多く、通常は数日から3週間後に正常に戻ります。 B. 発熱: ほとんどの患者では、体温は 39°C を超えることはなく、ほとんどの場合 38°C 前後です。発熱は発症後24～96時間以内に起こることが多く、通常は5日～2週間以内に正常に戻ります。 C. 脳心臓症候群：臨床症状としては、発症後1～2日以内に一過性の高血圧、意識障害、呼吸困難、急性肺水腫、てんかんなどがみられます。重症の場合、急性心筋梗塞が起こることがあります（通常は発症後 1 週間以内）。意識障害が重度であればあるほど、心電図異常の可能性が高くなります。 D. 消化管出血: 少数の患者では、コーヒーのような物質の嘔吐やタール状の便として現れる上部消化管出血の兆候が現れることがあります。 （4）再出血：動脈瘤が破裂すると、繰り返し出血し、再出血率は9.8％～30％です。統計によると、再出血は通常、最後の出血から 7 ～ 14 日後に発生し、最初の 1 週間で 10%、1 年以内に 11%、さらに長い期間が経過すると 3% 発生します。 （５）局所症状：動脈瘤が破裂する前に、隣接する組織を直接圧迫し、症状を引き起こすことがあります。これらの症状は診断において局在化の重要性を持っています。一般的な局所局在症状には以下のものがあります： ① 脳神経症状：これは動脈瘤によって引き起こされる最も一般的な局所局在症状の 1 つであり、動眼神経、三叉神経、滑車神経、外転神経が最も一般的に影響を受けます。 ②視覚症状：動脈瘤が視覚経路を圧迫することで起こります。前大脳動脈瘤や前交通動脈瘤などのウィリス動脈輪前半部の動脈瘤は、視交叉を圧迫して両耳側半盲を引き起こしたり、視索を圧迫して同名半盲を引き起こしたりすることがあります。 ③片頭痛：動脈瘤による典型的な片頭痛は一般的ではなく、発生率は1％から4％です。頭痛は通常突然起こり、片方の眼窩の周囲に痛みを伴うことが多く、そのほとんどは脈打つような痛みです。同側総頸動脈を圧迫すると、一時的に痛みが和らぎます。 （6）頭蓋内圧亢進の症状：直径2.5cmを超える未破裂の巨大動脈瘤や頭蓋内血腫を伴う破裂した動脈瘤は頭蓋内圧亢進を引き起こす可能性があると一般に考えられています。巨大動脈瘤によって引き起こされる眼底浮腫の変化は、破裂や出血によって引き起こされる眼底浮腫や出血の変化とは異なります。前者は頭蓋内圧の上昇により引き起こされる視神経乳頭浮腫であり、後者は主にくも膜下出血により引き起こされる視神経乳頭浮腫と網膜出血です。 （7）特殊な症状：動脈瘤は特殊な症状を呈することがあります。例えば、内頸動脈瘤や前交通動脈瘤は、頭痛、両耳側半盲、先端巨大症、下垂体機能低下症など、トルコ鞍部腫瘍に似た症状を呈することがあります。個々の症例では、一過性の脳虚血が主な症状となる場合があります。少数の患者は、動脈瘤の破裂と出血後に急性精神障害を発症する可能性があり、急性の精神混乱、見当識障害、興奮、幻覚、支離滅裂な発話、易怒性行動などの症状が現れる。(8) 臨床分類: HuntとHessは、手術のリスクを評価するために、臨床症状に基づいて頭蓋内動脈瘤患者を5つのレベルに分類した。レベルI: 症状なし、または軽度の頭痛と軽度の首のこわばり。グレード II: 中等度から重度の頭痛、首のこわばりがあり、脳神経麻痺以外の神経学的欠損はありません。グレード III: 眠気、混乱、または軽度の局所神経障害。グレード IV: 昏迷、中等度から重度の片麻痺、早期の皮質硬直および自律神経系機能障害の可能性。グレード V: 深い昏睡、皮質硬直、臨死状態。 1. 病因 動脈瘤の原因はまだはっきりとわかっていません。動脈瘤が形成される原因は、次のようにまとめられます。1) 先天的要因: 脳動脈壁の厚さは、体の他の部分の同じ直径の動脈の壁の厚さの 2/3 です。周囲に組織のサポートが不足していますが、特に動脈の分岐部では大量の血流が流れます。血管壁の中間層には弾性繊維がなく、平滑筋も少ない。血行動態上の理由により、分岐部は衝撃を最も受けやすくなります。これは、分岐部に最も多くの動脈瘤があり、血流の影響の方向に突出しているという臨床所見と一致しています。壁の中間層の亀裂、胎児の血管の残骸、先天性の動脈の発達異常または欠陥（内部弾性板および中間層の発達不良など）はすべて、動脈瘤の形成における重要な要因です。先天性動脈異形成症は、嚢状動脈瘤だけでなく、紡錘状動脈瘤にも発症する可能性があります。動脈瘤患者のウィリス動脈輪の変動は、健常者よりも大きい。両側の前大脳動脈近位部の非対称な発達は、前交通動脈瘤の発生に確実に関連しています。つまり、動脈瘤は片側のよく発達した前動脈によって供給され、動脈瘤だけでなく両側の前動脈にも血液を供給します。動脈瘤は、頭蓋内動静脈奇形、大動脈弓狭窄症、多発性嚢胞腎、潜在性二分脊椎、血管性母斑などのいくつかの先天性疾患と併存することがよくあります。文献には家族性頭蓋内動脈瘤の報告が頻繁に掲載されており、これも先天性原因の証拠となります。頭蓋内動脈瘤は、西ヨーロッパ、東ヨーロッパ、日本、米国、チリ、スウェーデンでより一般的であり、頭蓋内動静脈奇形よりもはるかに多く、その比率は 8:1 から 4:1 です。しかし、中国、インド、中東では、動脈瘤ははるかに少なく、動静脈奇形は比較的多く見られます。中国では、その比率は1:1です。バグワティは、インドにおける動脈瘤の数が少ないのは、ウィリス動脈輪の先天性変異の数が少ないことに関係していると信じていました。彼はウィリス動脈輪の1,021例を連続して解剖し、血管の欠如、索状血管、副血管、重複血管、前交通枝の癒合、多重異常などの変異が30.4%を占めることを発見した。彼は、解剖学的変異の数が少ないことが、インドにおける頭蓋内動脈瘤の数が少ない要因であると信じていました。ウィリス動脈輪の1021例中、動脈瘤はわずか2例（0.2%）しか発見されず、そのいずれも中大脳動脈に発生していた。両者とも全身性動脈硬化症を患っており、ウィリス動脈輪に解剖学的変異は認められなかった。西洋医学の剖検では、頭蓋内動脈瘤の発生率は0.93%～3.7%です。したがって、インドにおける頭蓋内動脈瘤の発生率が低いのは、脳血管の先天的な変異と動脈硬化の少なさによるものと考えられています。しかし、それは食事の内容の違いにも関係している可能性があります。 2) アテローム性動脈硬化症：動脈壁のアテローム性動脈硬化症により、弾性繊維が破壊され消失し、動脈壁が弱くなり、大きな圧力に耐えられなくなります。硬化は動脈の栄養血管の閉塞と血管壁の変性を引き起こします。 40～60歳は動脈硬化が進行する明らかな時期であり、また動脈瘤が発生しやすい年齢でもあり、両者の関係を示すのに十分です。特に、紡錘状動脈瘤は動脈硬化症と関連していることが多く、先天性動脈異形成症によっても引き起こされる可能性があります。最近、下垂体腺腫の患者は他の腫瘍の患者よりも頭蓋内動脈瘤を発症する可能性が高いことが発見されましたが、これが動脈硬化を誘発する長期にわたる高レベルの成長ホルモンによるものかどうかはまだ不明です。 3) 感染: 感染した動脈瘤は、すべての動脈瘤の約 4% を占めます。体のさまざまな部分の感染症は、小さな塞栓の形で血液を介して広がり、脳動脈の末梢枝に留まる可能性があります。いくつかの塞栓が動脈の分岐部に留まります。頭蓋底骨感染症、頭蓋内膿瘍、髄膜炎などによっても動脈壁が外側から侵食され、感染性または真菌性の動脈瘤を引き起こすことがあります。感染した動脈瘤の形状は不規則であることが多いです。 4) 外傷性の閉鎖性または開放性頭蓋脳損傷、外科的外傷、異物、器具、骨片などによる動脈壁の直接損傷、または血管を引っ張って壁を弱め、真性または仮性動脈瘤を形成すること。平時の外傷性動脈瘤は、内頸動脈の海綿静脈洞に発生することが多く、この部位の頭蓋骨骨折が原因で発生します。戦争の破片による負傷が原因の頭蓋内動脈瘤は、戦争外傷患者の 2.5% を占めています。それらのほとんどは、翼状骨（前頭骨、頭頂骨、側頭骨、および蝶形骨の大翼の接合部）から貫通した破片によるもので、中大脳動脈の主枝、前大脳動脈の脳梁周囲動脈、および眼動脈の動脈瘤を引き起こします。 5) その他 また、まれに腫瘍などによって動脈瘤が発生することもあります。動脈瘤は、頭蓋底の異常な血管網、脳動静脈奇形、頭蓋内血管の異常な発達、脳動脈閉塞と関連している場合もあります。上記の理由に加えて、共通の要因として血行動態影響係数があります。橋本氏は高血圧ラットの頸部で総頸動脈の1本を結紮したところ、結紮側の前交通動脈と後交通動脈に動脈瘤が発生した。両方の総頸動脈を結紮すると、後大脳動脈と脳底動脈に動脈瘤が発生します。これらの動脈瘤は、血流の影響が増大する領域に位置します。臨床的には、脳動脈奇形が除去されると、関連する頭蓋内動脈瘤も小さくなるか、消失します。前交通動脈瘤に血液を供給する内頸動脈は、両側の前大脳動脈にも血液を供給する傾向がありますが、対側の前大脳動脈の近位部は発達が不十分であり、これが血行動態因子を支えています。若年患者の多発性嚢胞腎は血圧を上昇させ、動脈瘤、さらには複数の動脈瘤を引き起こす可能性があります。つまり、前述の先天的要因、動脈硬化、動脈壁の感染または外傷、さらに血流の影響が動脈瘤形成の原因となります。臨床の現場では、以下のような状況が動脈瘤に発展するケースが時々見られます。① 動脈瘤の茎が残存する：つまり、動脈瘤をクリップしたときに薄い壁の一部が残る。 ② 動脈の分岐部の膨隆：内頸動脈と後交通枝の分岐部の膨隆など③動脈壁の一部が外側に突出する。これらは 2 ～ 10 年で動脈瘤に発展する可能性があります。 2. 発症機序 動脈瘤は発生した後、さらに進行して大きくなることが多いです。高血圧は、動脈瘤の徐々に拡大につながる重要な後天的要因です。動脈瘤の空洞や頸部の大きさ、動脈瘤の拡大の方向などは、すべて動脈瘤の拡大に関係しています。動脈瘤が形成されると、動脈瘤腔内の圧力と乱流血流により動脈瘤壁が損傷し、腔が拡張して厚くなり、動脈瘤の拡大につながります。また、動脈瘤腔内に壁血栓が形成され、動脈瘤壁が拡張して動脈瘤が拡大することもあります。動脈瘤が破裂すると、すぐに動脈瘤の周囲にフィブリン保護膜が形成されます。この膜は3週間後に徐々に厚くなり、毛細血管が増殖して新しい動脈瘤の壁を形成します。また、新生毛細血管が破裂して出血することもあり、出血は壁の内側または外側に限定され、動脈瘤壁が厚くなったり、新しい動脈瘤壁が形成されたりして、動脈瘤が徐々に拡大します。このプロセスは、巨大動脈瘤の形成の新たなメカニズムであると考えられています。動脈瘤が破裂すると、実際には動脈瘤の壁からの出血のみが起こります。破裂して出血した場合、直接開頭して検査すると、脳内に出血があっても動脈瘤はそのまま残っており、動脈瘤の壁には肉眼で見える穿孔がないことがしばしば明らかになります。この破裂は、想像される動脈瘤の破裂（手術中の動脈瘤破裂など）とは異なります。この場合、出血は非常に重篤であることが多く、患者は数分以内に昏睡状態に陥り、脳幹の損傷により急速に死亡することがよくあります。出血による頭蓋内圧の上昇と脳血管痙攣は、動脈瘤破裂部位の出血を止めるための反作用として働くが、不十分な脳灌流圧による脳の虚血性障害を引き起こす可能性もある。動脈瘤の破裂は、動脈壁の壊死、硝子化、石灰化、動脈瘤内の血流の渦によって引き起こされることが多いです。顕微鏡で見ると、出血している動脈壁の内膜に小さな壊死領域が見られます。この壊死の原因は、動脈壁への血液供給不足である可能性があります。この壊死は、動脈穿孔による出血ではなく、血液の滲出を引き起こすことがよくあります。場合によっては壁内出血や炎症細胞およびフィブリンの浸潤が起こり、壁が破裂することもあります。血液の衝撃により動脈瘤の内膜に小さな損傷が生じ、その損傷から血液が入り込み、動脈瘤壁の層間に浸透して動脈瘤壁が裂け、最終的に動脈瘤壁からの出血につながります。また、高血圧は動脈瘤腔内の張力や動脈瘤壁への負荷を増加させ、動脈瘤壁の動脈硬化を促進し、破裂の可能性を高めます。これらの変化は動脈瘤の上部で最も顕著に現れます。ある統計によると、破裂した動脈瘤の約 83% は嚢の上部で発生します。不安、緊張、興奮、急激な血圧上昇、排尿、排便、いきみ、妊娠後期、出産、肉体労働、性生活などは、動脈瘤破裂の誘発要因にすぎません。多くの患者は出血前に発作性頭痛、眼筋麻痺、複視、めまい、首の痛みなどの前駆症状を示し、動脈瘤壁が破裂する前に病理学的変化を起こしていることを示しています。誘因がある場合、すでに裂けている動脈瘤の壁が破裂します。脳動脈瘤の患者が排便時に前屈みになったり、いきんだりすると、動脈瘤腔内の圧力が急激に上昇し、破裂につながる可能性があります。多くの場合、明らかな原因もなく突然出血が起こります。動脈瘤が破裂して出血すると、出血部位は血栓と血管のけいれんおよび収縮によって止血されます。さらに、脳脊髄液は出血を促進し、出血を止めます。出血後1～2週間で、線溶が活発になり、破裂部位の線維ネットワークが脆弱になり、血栓が液化します。この時点では破裂した動脈壁の線維化はまだ固まっていないため、再出血が起こる可能性があります。さらに、頭蓋内圧も動脈瘤の再破裂に一定の影響を及ぼします。頭蓋内圧が 3.8 kPa 未満になると、新たに出血した動脈瘤が破裂して再び出血しやすくなります。先天性脳動脈瘤は、脳底動脈輪とその主枝の分岐部に発生することが多いです。先天性動脈瘤の約 85% は、ウィリス動脈輪内の内頸動脈系の前半、すなわち内頸動脈の頭蓋内部分、前大脳動脈、前交通動脈、中大脳動脈、および後交通動脈の後半部に位置します。最も頻繁に発生するのは内頸動脈のサイフォン部分です。次に前大脳動脈と前交通動脈が続き、その後に中大脳動脈が続きます。発生率は左半球と右半球で同程度ですが、右側の方が左側よりわずかに高くなります。そのうち、前大脳動脈が4.3％～9.0％を占め、前交通動脈が9.6％～28％を占めています。椎骨動脈は2.3%～4.6%を占め、脳底動脈は1.7%～8.9%を占めます。文献では合計 6570 個の動脈瘤が発見され、その分布は、内頸動脈 41.3%、前交通動脈 26.1%、中大脳動脈 20.4%、前大脳動脈 7.6%、椎骨脳底動脈 4.6% でした。剖検報告と臨床統計では、両者の動脈瘤の分布に大きな違いはありません。剖検統計によると、内頸動脈が26％、中大脳動脈が39％、前大脳動脈と前交通動脈が24％、椎骨脳底動脈が8％、その他の部分が3％を占めた。脳底動脈輪の後半部の動脈瘤は 3% ～ 16% を占めます。過去には、椎骨脳底動脈造影が包括的に行われていなかったため、椎骨脳底動脈瘤の発生率は低かった。現在、4 枝血管造影が一般的に使用されている症例では、椎骨脳底動脈瘤の発生率は全脳動脈瘤の約 15% を占めています。動脈壁が非対称に袋状に拡張した場合、それは袋状動脈瘤と呼ばれます。首が狭い小さな袋状の動脈瘤は、ベリー状動脈瘤と呼ばれます。先天性動脈瘤の大部分は袋状またはベリー状ですが、分葉状動脈瘤と呼ばれる小さな結節である場合もあります。その他の形状としては、ひょうたん型、球形、ソーセージ型などがあります。動脈瘤の壁は一般的にカプセルのように滑らかで、その多くは先天的に弱い血管壁で構成されており、大動脈の分岐部に位置することが多いです。動脈瘤が親動脈とつながっている部分は比較的狭く、動脈瘤の頸部（有茎部）または瘤の基部と呼ばれます。首の幅が非常に不均一です。頸部と反対側の遠位側の最も突出している部分が動脈瘤の基部（上部）であり、頸部と動脈瘤の基部の間の領域は動脈瘤の本体（嚢）と呼ばれます。カルンクルとは、動脈瘤嚢の小さな突起で、動脈瘤が破裂した場所、または破裂の残骸が残る場所となることが多いです。動脈瘤の頸部の厚さと長さによって、動脈瘤の外観が決まります。場合によっては、動脈瘤の首が非常に長く、動脈の片側にランタンのように垂れ下がることもあります。場合によっては、動脈瘤の首が非常に太く短いため、動脈壁の片側から動脈瘤が円錐状に突出することもあります。時には頸部が完全に欠落していることもあります。つまり、頸部の直径は親動脈の直径とほぼ同じか、大幅に超えています。特に巨大動脈瘤では、親動脈の壁の一部が頸部の形成に直接関与しています。動脈瘤の壁の厚さは大きく異なります。太いものは主動脈に似ていますが、細いものは内膜が 1 層しかない場合があります。動脈瘤の根元は、動脈瘤の中で最も弱い部分であることが多いです。さらに、基底壁は変性変化を起こしやすく、血流の影響を直接受けて損傷を受けやすいです。したがって、破裂の可能性はここで最も高くなります (64%)。分葉状またはひょうたん形の動脈瘤は破裂する可能性が高くなります。まれに、動脈瘤本体（10％）または動脈瘤頸部（2％）で破裂が起こることがあります。腫瘍の基部は周囲の組織に付着する可能性が最も高くなります。直接手術では、手術中に動脈瘤が破裂するのを避けるために、腫瘍の根元を剥がすことは禁止されています。動脈瘤腔内には、さまざまな程度の血栓症が発生することがよくあります。血栓は層状になり、動脈瘤の壁にしっかりと付着していることがよくあります。これが、臨床脳血管造影検査で動脈瘤を検出できない重要な理由です。非常にまれなケースでは、動脈瘤の空洞が完全に血栓で満たされることがあり、これを動脈瘤の自然治癒と呼びます。これはまれな症状です。先天性動脈瘤の大きさは大きく異なり、通常は 0.5 ～ 2 cm の範囲です。小さなものは拡大鏡でしか見えず、破裂する前には臨床症状は現れませんが、剖検中に発見されることがあります。最も大きな動脈瘤はオレンジほどの大きさに達し、明らかに空間を占める症状を引き起こすことがあります。文献によれば、動脈瘤の直径は8cm以上に達することもあり、最大のものは直径12cmにもなります。症状のある動脈瘤の大部分は直径 0.7 ～ 1.0 cm です。直径が0.3cm未満の場合は症状が現れることはほとんどなく、偶然発見されることが多いです。動脈瘤の破裂はその大きさに関係します。 0.3 cm 未満の動脈瘤は破裂する可能性が低くなります。一般的に、破裂した動脈瘤は大きく、破裂していない動脈瘤は小さいと考えられています。動脈瘤破裂の危険サイズは直径0.5～0.6cmです。直径が0.5cmを超える動脈瘤では、出血の可能性が徐々に高まります。直径が 3.0 cm を超えると、出血症状の代わりに頭蓋内圧上昇症状が現れます。動脈瘤が大きいほど破裂して出血する可能性が高くなるわけではありません。これは、巨大な動脈瘤では、その空洞内に血栓が何層にも重なっていることが多く、それが動脈瘤の壁を強化するためです。したがって、破裂や出血の可能性もそれに応じて減少します。大きな動脈瘤はどの年齢でも見られる可能性があります。年齢が高くなるほど、大きな動脈瘤の発生率が高くなります。巨大動脈瘤の患者の約50％は45歳以上です。先天性脳動脈瘤はよく見られる病気ですが、報告されている発生率は、学者によって診断方法が異なるため、大きく異なります。文献で報告されている多発性動脈瘤の発生率は 4.2% ～ 31% で、一般的には約 20% です。剖検により発見される多重動脈瘤は、脳血管造影検査のみで発見されるものより数が多く、信頼性も高くなります。 1966 年にアメリカの共同研究グループは、剖検のみでは多発性動脈瘤の発生率が 22%、脳血管造影のみでは 18.5%、脳血管造影と剖検を併せて行うと 19% であると報告しました。多発性動脈瘤の最も一般的な数は 2 個で、文献で報告されている動脈瘤の最大数は 15 個です。多発性動脈瘤のうち、2 個の動脈瘤を持つ患者は 15%、3 個の動脈瘤を持つ患者は 3.5%、4 個以上の動脈瘤を持つ患者はわずか 1.5% です。複数の動脈瘤は、多くの場合、大脳半球の両側に対称的に分布したり、同じ動脈の異なる部分に分布したりします。異なる動脈における多発性動脈瘤の発生率はさまざまですが、最も発生率が高いのは内頸動脈（48%）で、次いで中大脳動脈（30%）となっています。前大脳動脈および椎骨脳底動脈に多発性動脈瘤が発生することはまれです。脳動脈は筋性動脈であり、その壁は内膜、中膜、外膜の 3 つの層で構成されています。内膜は内皮細胞の層と内部弾性層で構成され、中間膜はより厚い筋輪で構成され、外膜はより薄く、コラーゲン、網状繊維、弾性繊維を含む結合組織で構成されています。体の他の部分の動脈と比較すると、脳動脈には外側弾性層がなく、分岐部、特に角部の中膜が欠如しており、内膜、内弾性層、外膜のみで構成されています。さらに、脳の底部にある大きな動脈はすべてくも膜下腔を走行しており、脳実質によるサポートがありません。この先天性の脳動脈内側部欠損は、動脈瘤の形成に本質的かつ決定的な役割を果たします。血流と血圧の長期的な影響により、内部の弾性層がわずかに膨らみます。これが動脈瘤形成の最も初期の段階である可能性があります。内膜は、中間膜の欠損部から外側に脱出することがよくあります。ヘルニアを起こした弾性層では弾性繊維が断裂し、中間膜の隙間が拡大し、ヘルニアの程度も増大します。徐々に進行し、完全な動脈瘤を形成します。動脈瘤壁の顕微鏡的特徴は、中筋層が存在しないことである。腫瘍壁は内皮の 1 つの層のみで構成されている場合もあれば、弾性層の繊維が破損または消失して内皮と外膜のみが残っている場合もあります。腫瘍の頸部の内膜が著しく厚くなることがあります。顕微鏡で見ると、腫瘍頸部の開口部で腫瘍を担う動脈の筋層が突然途切れて消失しているのがわかります。内膜と外膜は、異なる太さのコラーゲン繊維によって接続されています。腫瘍壁の内膜は、1 層以上の血管内皮細胞と少量の結合組織および肉芽組織で構成されており、外膜は線維性になっている場合があります。出血後すぐに、腫瘍壁に炎症細胞の浸潤と少量のヘモジデリン含有食細胞が見られます。腫瘍壁の修復過程も見られる場合があり、内膜下の結合組織の過形成や腫瘍壁の線維組織の過形成が見られ、多くの場合、動脈硬化性沈着物を伴います。電子顕微鏡で見ると、動脈瘤の壁には特徴的な基底膜の肥厚と層間の緩みが見られます。腫瘍壁には多くの細胞断片が見られ、弾性層は存在しないか完全に消失しており、脂肪を含んだ貪食細胞が見られる場合もあります。動脈瘤破裂や出血の剖検例では、脳実質のさまざまな部分に病変が見つかることもあります。さまざまな場所に発生した動脈瘤は、脳実質のさまざまな部分に損傷を引き起こす可能性があります。たとえば、内頸動脈の動脈瘤は、レンズ核、側脳室前角、前頭角、および脳室上衣下脳組織に損傷を引き起こす可能性があります。前大脳動脈瘤は、内側前頭葉、眼窩表面、脳梁、尾状核に損傷を引き起こす可能性があります。中大脳動脈瘤はシルビウス裂皮質および皮質下の損傷を引き起こす可能性があります。椎骨脳底動脈瘤は小脳半球と脳幹に損傷を引き起こす可能性があります。損傷には脳組織の壊死、軟化、神経膠症などが含まれ、これらは通常、動脈瘤の遠位部で発生します。動脈瘤における上記のような障害の原因としては、動脈瘤の破裂により動脈の遠位枝に循環障害が生じ、出血後に脳血管痙攣が起こることが考えられます。さらに、動脈瘤破裂や出血後の頭蓋内圧の上昇、二次的な脳実質浮腫、脳血液循環障害なども、上記の障害と関連しています。一次予防とは、健康を促進し、危険因子を減らすことを指します。この第一防衛線の役割は、一般の人々の健康的なライフスタイルを促進し、環境中の有害要因への曝露を減らして、がんの発生を完全に回避することです。私たちの知る限り、空気中、飲料水、食品、職場における発がん物質や発がんの疑​​いのある物質を防ぐことに加え、喫煙、飲酒、その他の生活習慣の悪い習慣を変えることもすべて一次予防の一部です。動脈硬化の予防に注意し、感染症による血管の損傷を防ぎ、頭蓋脳外傷時の血管損傷の治療を強化します。 1. 頭蓋内動脈瘤の非外科的治療の主な目的は、再出血の予防、動脈痙攣の抑制などであり、以下の状況に適しています：①患者の状態が手術に適さない、または全身状態が開頭手術に耐えられない場合。 ② 診断が不明確であり、更なる検査が必要である場合③ 患者が手術を拒否するか、手術が失敗する。 ④手術前後の補助治療として再出血の予防には、絶対安静、鎮痛剤、抗てんかん薬、精神安定剤、患者を安静に保ち感情的興奮を避ける下剤、抗線溶剤（アミノカプロン酸、アンチトロンビン、アプロチニンなど）の使用が含まれます。血圧のコントロール、脳動脈けいれんの予防と治療、ニモジピンなどのカルシウム拮抗薬の使用、脳脊髄液のドレナージ、コルチコステロイドの使用など、経頭蓋超音波による頭蓋内動脈のモニタリング、正常な脳灌流圧の維持、病状に応じた発熱の軽減、感染症対策、栄養強化、水分と電解質のバランスの維持、心血管機能のモニタリング、バイタルサインと神経学的徴候の変化の綿密な観察、昏睡患者に対する特別なケアの強化など。動脈瘤の再出血を予防し軽減するための重要な対策の一つですが、下げすぎてはいけません。出血後は頭蓋内圧が上昇するため、経頭蓋超音波モニタリングを使用するのが最適です。動脈けいれんを伴う場合は、それに応じて脳への血液供給が減少します。血圧が下がりすぎると、脳への灌流が不十分になり、脳にダメージを与えます。通常は 10% ～ 20% の削減で十分です。高血圧患者の場合、収縮期血圧を元のレベルの 30% ～ 35% 下げる必要があります。同時に、患者の状態にも注意を払います。めまいや意識障害などの虚血症状がある場合は、血圧を適切に回復させる必要があります。くも膜下出血後には頭蓋内圧の上昇や水頭症が起こる可能性があり、マンニトール、脳室ドレナージ、ビタミン E、皮質ホルモンが使用されることがあります。マンニトールは、頭蓋内圧を下げ、脳血流を増加させ、血液脳脊髄液関門の損傷を遅らせ、脳浮腫を軽減するだけでなく、手術中の脳動脈の一時的閉塞時間を延長することもできます。動物実験により、マンニトールが脳組織を保護する効果があることが確認されています。その保護の下で、虚血性脳組織の脳波はよりよく回復することができます。ビタミンEプラスデキサメタゾンとマンニトールは、強力な抗虫効果があります。人工造血が追加されると、効果が向上します。マンニトールは、グレードIIおよびIVサクラクノイド出血の患者に使用できます。 20％マンニトール1時間あたり1.5 mg/kg、その後2日間で20％増加しました。臨床症状は大幅に改善され、24時間以内にグレードIまたはIIに回復しました。脳組織の保護におけるマンニトールの特定のメカニズムはまだ不明です。動物実験により、局所的な脳の血流が30秒間ブロックされ、可逆的な変化が発生しました。 120分間ブロックされ、神経学的変化が発生しました。細胞は収縮し、星状細胞は腫れます。 12時間後、星状細胞は崩壊します。 24時間後、神経細胞が破壊され、多数の顆粒球が現れます。毛細血管が120分間ブロックされた後、内腔が小さくなり、内皮細胞が増加します。脳梗塞が非常に迅速に形成されることがわかります。しかし、マンニトールの適用から120分後、毛細血管と神経細胞に明らかな病理学的変化はありません。動物の脳浮腫モデルでは、マンニトールが適用され、血流が2時間ブロックされた5つの症例のうち、脳浮腫が1症例していることがわかりました。 4時間ブロックした後、症例の半分はまだ効果的でした。 6時間ブロックされた場合、効果はありませんでした。したがって、マンニトールの効果的なアクション時間は約2時間です。ウサギの実験では、マンニトールが人工造血で添加されている場合、6時間のブロック後も脳浮腫はまだありません。ただし、視床出血梗塞の発生は、マンニトールまたは人工造血幹細胞のみを使用して制御することはできません。臨床応用では、20％のマンニトールが体重1キログラムあたり10 mlの用量で投与され、血流を100分間ブロックすることができます。したがって、動脈瘤が破裂すると、その入力および出力動脈が完全かつ一時的に固定される可能性があります。マンニトールと人工造血を使用して初期の中大脳動脈再建を行い、脳梗塞を治療することにより、良好な結果を達成できます。入院時に無意識の患者は、最初に20％マンニトールを静脈内投与し、心室排水を投与することができます。この治療後、患者が呼び出しに応答できる、または眼窩上神経を押すことに防御的な反応をするなど、患者が反応した場合、手術を考慮することができます。しかし、マンニトールを使用すると、血液量が増加し、平均血圧が増加し、動脈瘤破裂のリスクがあります。低分子量デキストランなどの他のものも、微小循環の改善に有益です。脳動脈瘤の出血後の急性期では、脳表面と脳に大量の血液蓄積があり、頭蓋内圧が増加する可能性があります。頭蓋内圧を下げるには、脳組織を分離して手術中に動脈瘤に到達できるようにするには、心室排水が必要です。一部の人々は、小さな血液腫または血栓による急性水頭症と意識障害を患っています。脳動脈瘤の出血後の慢性段階では、基底槽などの癒着が原因で水頭症も引き起こされる可能性があり、頭蓋内圧は正常である可能性がありますが、患者の心室が拡大し、ゆっくりとした反応などの症状が現れます。心室排水は状況を改善します。 2。頭蓋下尿症患者の外科的治療患者は、鼻腔内出血を有する頭蓋内動脈瘤患者が早期手術（腫瘍椎弓根の切り抜きまたは動脈瘤の塞栓術）を受けるべきであり、手術中に脳を保護するための措置を講じる必要があります（マンニトール、バビルタン酸塩、イソフラネ）。現在、脳循環の前半分の動脈瘤および脳循環の後半分の動脈瘤、椎骨脳底接合部の動脈瘤、および下部脳毛の前後大脳皮の前後部門の頂点後脳動脈の一部である手術は、神経症状が改善して安定した後にしばしば行われます。一般的な麻酔が通常使用され、鎮静剤と鎮痛薬は麻酔前に与えられます。巨大または複雑な動脈瘤、特に脳底動脈動脈瘤の場合、一部の人々は、深部低体温下で血液循環を停止し、バルビツール酸塩を使用して組織を保護することを主張しています。必要な機器には、外科的顕微鏡、微小外科的機器、双極電気凝固剤、非破壊的な一時的な血管閉塞クリップ、およびさまざまな形状、角度、サイズの動脈瘤クリップが含まれます。動脈瘤クリップは、滑らかで弾力性があり、亀裂がなく、溝があり、信頼できる強度が必要です。それらは、それをしっかりと遵守するためにインティモに特定のトラウマを引き起こすはずですが、チューブの壁を壊したり傷つけたりしないでください。彼らは自由に開閉し、動脈脈のためにシフト、落ちる、または壊れることなく、長時間クランプ位置に固定できるはずです。クランプは繊細で、さまざまな角度があり、開閉しやすくなります。条件が許可されている場合、手術中に体性感覚誘発潜在的監視を使用して、中央神経を刺激し、中央の伝導時間（CCT）、N14ピーク（C2で記録）とN20ピーク（皮質で記録）の間の伝導時間を記録できます。ハロタンを使用して脳組織を伸ばし、一時的に脳動脈をブロックすると、CCTは延長されます。長期的かつ広範な臨床診療の後、ほとんどの学者は現在、個々の症例を除く頭蓋内動脈瘤を外科的治療で積極的に治療する必要があると考えています。最初の出血後に手術を受けなかった脳動脈瘤の患者の1か月の生存率は50％から78％であり、再出血の死亡率はそれぞれ43％と64％でした。直接動脈瘤手術の死亡率は、1％に減少して5.4％になりました。したがって、出血後のタイムリーな手術が非常に必要です。頭蓋切開には、動脈瘤の首の切り抜き、動脈瘤電気凝固、動脈瘤の銅線の導入、定位磁気塞栓術、動脈瘤の包装と強化、レーザー凝固などが含まれます。古い方法ですが、場合によっては効果的です。 （1）動脈瘤の首のクランプまたは結紮：手術の目的は、再出血を避けるために動脈瘤への血液供給をブロックすることです。腫瘍を含む動脈および血液供給動脈を開いたままにし、脳組織への正常な血流を維持するため。動脈瘤の首を固定した後、手術中に外科的効果を確認できます。 ②マイクロドップラー超音波検出。 ③蛍光血管造影：顕微鏡下では、動脈瘤が血流から完全に除外されているかどうか、腫瘍を含む動脈に血流が不足しているかどうか、および小血管（穿孔枝を含む）が良好な血流にあるかどうかがわかります。手術後、動脈瘤の首を完全に切り取ることができ、動脈瘤を治すことができます。顕微手術により動脈瘤の治療率が大幅に改善され、1966年にクラウスが報告した45％から1976年に報告された95％に頭蓋内動脈瘤の直接治療の割合が増加しました。動脈瘤の再発の理由は次のとおりです。A動脈瘤の首の不適切なクランプ：一般的に、動脈瘤の首は腫瘍を含む動脈の近くで固定する必要があります。 curne尿症クリップは手術後に滑り落ち、元の動脈瘤が補充される可能性があるため、動脈瘤の首を固定した後、短い観察が必要です。 （2）親動脈の切り抜きと動脈瘤分離：手術の目的は、頭蓋骨内で親動脈をクリップすることです。親動脈は、内頸動脈またはその枝、または椎骨底動脈またはその枝である場合があります。クリッピングは、血流の衝撃の強度と方向を減らして変化させ、動脈瘤内の圧力を軽減し、動脈瘤内の血栓症を促進し、動脈瘤を治すことができます。動脈瘤の分離は、動脈瘤の遠位端と近位端の両方で親動脈をクリップし、血液循環から動脈瘤を分離し、出血を防止することです。このタイプの操作にはリスクがあります。たとえば、中大脳動脈または脳脳動脈の突然の閉塞は、患者の死を引き起こす可能性が非常に高いため、避けるべきです。絶対に必要な場合、頭蓋内および頭蓋外動脈を最初に吻合してから固定するか、中大脳動脈または脳底動脈を徐々に直接結び付けることができます（つまり、厚い糸が数日から数日間にわたって徐々に締め付けられ、完全な閉塞の目的を達成します）。椎骨動脈に関しては、一般的に固定することができますが、クランプの反対側が主な椎骨動脈でない限り、それは後部下小脳動脈から分岐する遠位端になければなりません。内頸動脈の突然の閉塞は、おそらく麻痺を引き起こし、時には致命的である可能性があるため、注意して行う必要があります。頭蓋内および頭蓋外動脈を最初に吻合し、次にそれらを固定することが最善です。この操作は、いくつかの広く首の聖なる動脈瘤、大きくて巨大な動脈瘤、紡錘状の動脈瘤、壁内動脈瘤、または手術では到達できない一般的な秘密の動脈瘤で実行できます。テクノロジーと機器の改善により、この操作はますます一般的ではありません。次の状況は、この手術を受けるべきではありません。脳虚血に耐えることができない人、または一時的な閉塞後のより深刻な神経学的機能障害を持っている人。反対側の内頸動脈、椎骨動脈、およびウィリスサークルの狭窄または閉塞を患っている人、および結紮後に副循環が不十分であると推定されている人。すでに広範囲の頭蓋内動脈けいれんと結紮を受けている人は、症状をさらに悪化させる可能性があります。これらの患者はこの手術には適していません。動脈クランプまたはライゲーションの選択：内頸動脈内頸動脈動脈瘤、後部内部頸動脈の通信枝動脈瘤および前脳脳動脈瘤を含む内部頸動脈動脈瘤は、主に片方に供給される前脳脳動脈瘤をすべて回転することができます。主に1つの椎骨動脈によって供給される片側脊椎動脈動脈瘤または脳底動脈動脈瘤の場合、椎骨動脈は同側頸部で連結することができます。一部の椎骨動脈動脈瘤については、後部下小脳動脈の血液供給に影響を与えることなく、椎骨動脈を分離することもお勧めします。脳底動脈の分岐点動脈瘤の首を固定できない場合、後大脳動脈と上大脳動脈の間に動脈クランプを置くことができます。虚血性症状なしに、P1セグメントまたはP2セグメントの開始時に、後期脳動脈瘤のいくつかの脳動脈瘤を結び付けることができます。一般的に、頭蓋内動脈のさまざまなリゲーションまたはクランプは、顕微鏡で最もよく実行されます。頸部の頸動脈結紮後の動脈瘤の再出血率は5.9％〜6.8％であり、その中で内頸動脈動脈瘤の再出血率は3％、前方通信動脈動脈瘤は9.7％、中大脳動脈瘤のそれは19％です。手術は、椎骨脳底動脈動脈瘤ではあまり効果的ではありません。 （1）動脈瘤のラッピング：腫瘍頸部が広すぎる、紡錘形の動脈瘤、および腫瘍首の石灰化されたプラークを持っている人には主に適しています。腫瘍を運ぶ動脈をブロックできない場合は、他の動脈瘤治療法が機能できない場合にも使用できます。その目的は、異なる材料を使用して動脈瘤の壁を強化することです。腫瘍腔はまだ混雑していますが、破裂の可能性を減らすことができます。現在、臨床用途には、筋膜、細かいガーゼ、プラスチックが含まれます。筋肉の包装は、その効果が低いために放棄されました。プラスチックには多くの種類があります。動物実験と臨床観察の後、バイオボンドは毒性が低いことがわかり、比較的信頼できると思われます。包む前に腫瘍を露出させるのが最善です。次に、包装材は均一で、腫瘍は完全に覆われています。この方法には特定の欠点があります。たとえば、出血性動脈瘤は包むのは容易ではなく、部分は深く、しっかりと接着された動脈瘤の接着は完全に解放することができないことがよくあります。圧迫によって引き起こされる神経学的症状は改善できません。バイオボンドなどのプラスチックはまだ有毒です。 Yomagata（1987）は、Uratan Prepolymerを臨床診療で使用できると報告しました。動物実験が6か月間包まれた後、量は減少せず、動脈瘤の壁はポリウレタンに十分に結合されました。ウラタンポリマーは、アミンと水と反応し、数分以内に弾性物質、つまりポリウレタンになる粘性液体です。 （2）頭蓋切開動脈瘤塞栓術方法：多くのタイプがあり、その目的は動脈瘤空洞に永久血栓症を引き起こして再出血を防ぐことです。以下は、重要で使いやすい有効性を備えたいくつかの方法を紹介しています。 copper銅線の紹介：直径mmの銅線を使用して動脈瘤に導入して血栓を形成します。直径2〜3cmの動脈瘤のために、長さ15cmの銅線を導入することをお勧めします。また、アノードとして銅メッキの鋼線またはベリリウム銅線を動脈瘤空洞に送ることも、数分以上0.5〜1MA DCの電気を渡すこともできます。血液中のフィブリノーゲン、赤血球、白血球、および血小板は、ワイヤーの周りに吸着されて、腫瘍腔を満たす血栓を形成します。ワイヤーの紹介は、立体手術または開頭術を採用することができます。状況に応じて、ワイヤーを導入する前に、最初に33直径の穿刺針を使用して、深さ2〜3cmのヒト動脈瘤に穴を開け、バックエンドの22桁のチューブを接続し、腫瘍にワイヤーを挿入して、春の形のまたはボール型のワイヤーに巻き付けられ、腫瘍を簡単に通過できないようにします。 vage磁気凝固法：頭蓋筋術後の定位技術または直接的な視野を使用し、30〜31の穿刺針を動脈瘤に挿入し、直径1〜5μmの炭素ベースの鉄粒子のゲル型懸濁液を注入します。動脈の外側に配置された磁石により、磁石は鉄粒子の重力を調査し、腫瘍腔にとどまり、徐々に血栓を形成します。 hair髪の射精：キャラガーは特別なエアガンを使用して、露出した動脈瘤の壁と空洞に6mmの長い馬の髪と豚の髪の「弾丸」を撃ちます。動物の毛には負の電荷があるため、血液中の正電荷を吸収し、壁の血栓を形成することができます。 ④アルゴンレーザー凝固動脈瘤。 （3）血管内塞栓術動脈瘤：血管内塞栓術は、頭蓋筋手術に失敗した動脈瘤の患者、または風力心疾患、少数の血小板、腎不全、SCALP Phasoriasisなど、腫瘍内化などの全身および局所状態のために頭蓋症に適していない患者に使用できます。動脈瘤の上記の状態のない患者の場合、塞栓療法も最初に選択できます。塞栓剤の材料と方法：1973年、ソビエト連邦のセルビネンコは最初に取り外し可能なバルーンカテーテルを使用して脳血管疾患を治療しました。その後、彼とロモダノフとシェグロフは多くの経験を蓄積しました。さらに、血管内急速凝固剤が現れました。現在、カテーテルと塞栓術材料は依然として常に改善され、革新的であり、アプリケーション技術はまだ改善され、調査されています。私の国には、国内の塞栓術材料イソブチルヒドロアクリレート（IBCA）と風船、スプリング塞栓剤、マイクロキャテターがあります。 IBCAは、動物の動脈を塞栓するために使用されます。慢性炎症は、局所血管と周辺地域に現れます。取り外し可能な風船はラテックスとシリコンであり、病変部位に到達するために血流で指導の役割を果たすことができます。風船は、病変の血管が理想的な場所に閉塞されるように、自由に前進または撤退することができます。動脈瘤と動脈瘤fを閉塞し、正常な動脈血流を保持することができます。 （4）塞栓症の合併症：stroke塞栓プロセス中または後に少数の患者で脳卒中が発生する可能性があります。 coag凝集器を使用する場合、微小異星は頭蓋骨で壊れています。それがより小さな脳血管で壊れている場合、それは無症候性かもしれません。それが中大脳動脈または基底動脈で壊れている場合、脳虚血が発生し、抗凝固とヘパリン化が必要です。 ball球が不適切な場合、バルーンを通る脳の血管が曲がったり狭くなったりすると、カテーテルを後方に引っ張ると、風船の時期尚早の緩和を引き起こす可能性があります。ブロックされた動脈に十分な側副循環がない場合、神経学的欠損の症状が発生します。 2。現在塞栓化できる動脈瘤：intering内頸動脈、岩石セグメント、海綿洞セグメントの頭蓋外セグメント：これらの部分の解剖学的関係は複雑であり、多くの場合は腎臓の首がなく、困難な外科的処置は困難であり、これは困難です。塞栓術の前に、内頸動脈閉塞検査が行われます。つまり、バルーンを造影剤で満たし、内頸動脈の血流を完全にブロックし、対照的な内頸動脈に造影剤を注入して、前角交索部門を通る罹患側側への血液供給を理解します。内頸動脈の血流をブロックしている間、ブロッキング時間を記録し、患者の意識、言語機能、四肢活動、EEGの変化を観察します。内頸動脈を15分以上ブロックした後、副作用がない場合は、開くことができます。風船が動脈瘤をブロックし、腫瘍の首を埋め込むために使用される場合。動脈瘤が成功しない場合、動脈瘤の近位にある内頸動脈がブロックされます。副作用が15〜30分間発生した場合、内頸動脈をブロックすることはできません。内部および外部動脈吻合を最初に行うことができ、内頸動脈は永久にブロックすることができます。患者が内頸動脈の両側に動脈瘤があり、両側の内頸動脈を塞栓する必要がある場合、椎骨基底動脈系が後部コミュニケーション枝を介して内部頸動脈の両側が供給し、次に内部および外部の頸動脈がSTA-MCAを介して存在することを判断する必要があります。最後に、内頸動脈閉塞試験に副作用はありません。そのため、両側の内部頸動脈を永久にブロックできるようにします。 internal内頸動脈の頭蓋内の分節動脈瘤：過去において、このタイプの動脈瘤は主に外科的処置を使用して腫瘍首を固定していました。現在、血管内塞栓症で治療することもできます。風船は動脈瘤に送られ、凝固剤で満たされ、バルーンが放出されます。スプリング塞栓を腫瘍腔に入れてブロックすることもできます。 spiral基底動脈瘤：このタイプの動脈瘤の開頭術のリスクと術後合併症は、前脊髄循環動脈瘤のリスクよりも一般的です。塞栓術が成功した場合は、基底動脈幹とその末端動脈瘤、椎骨基底動脈の合流点での動脈瘤、後部下小脳動脈瘤、前脳大脳動脈瘤、および基底動脈の終わりにある巨大な動脈瘤も含まれます。巨大な動脈瘤にはしばしば腫瘍の首がないか、非常に大きく、外科手術は非常に困難です。このような大きな腫瘍頸部の結紮またはクランプは、狭窄を引き起こし、腫瘍を運ぶ動脈の閉塞さえも引き起こし、深刻な合併症は手術後に死に至る可能性があります。動脈瘤を除去し、腫瘍首を修復することは非常に技術的に厳しいです。制限された操作や不便な操作などの困難もあります。さらに、一時的な隔離時間は長すぎることはありません。一時的に孤立した部分を見つけるのは簡単ではない場合があります。そのような患者の場合、動脈瘤の血管内塞栓術を実施できます。 1つのバルーンが動脈瘤をブロックすると、複数に増やすことができます。一部の人々は、成功する前に7人もブロックすることさえあります。基底動脈瘤の塞栓術が成功しない場合、1つの椎骨動脈を塞栓することも、椎骨動脈または基底動脈の両方も塞栓しますが、前提条件があります。つまり、後部通信分岐を介して基底動脈を供給する内頸動動脈の両方が、基底動脈が十分に供給される場合にのみ行うことができます。検査方法は、バルーンで基底動脈の近位端を一時的にブロックし、内頸動脈から造影剤を注入して、基底動脈が遠位端から逆行性を満たすことができるかどうかを確認することです。逆行性充填が良好な場合、両側椎骨動脈または基底動脈の塞栓術を考慮することができます。塞栓術前（後頭動脈や上小脳動脈の吻合など）前および外部動脈吻合を実行するのが最善です。風船で巨大な動脈瘤を塞栓しようとする前に、動脈瘤に新鮮な血栓がないことを証明する必要があります。磁気共鳴スキャンはそれを識別できます。腫瘍に新鮮な血栓がある場合は、血栓が溶解、吸収、操作できるように数週間延期する必要があります。 （6）各領域の動脈瘤の外科的方法とアプローチ：shing症状副鼻腔における内頸動脈動脈瘤：無症状の海綿洞における無症候性頭蓋内動脈動脈瘤における非症候性副頭蓋内動脈瘤は、一般に保存治療を提唱します。症状には、くも膜下出血、鼻血、重度の頭痛、眼窩疼痛、腫瘍の拡大の放射線検査、進行性眼麻痺または進行性視力が含まれます。視野障害はすべて外科的治療が必要です。一般的な外科的方法は次のとおりです。A。頸部頸動脈結紮：上記のように、結紮後の動脈瘤の下での圧力は短期的に約50％減少し、長期観察は20％から30％の圧力低下を維持することができ、手術後の長期生存率は80％に達し、この外科的方法はまだ効果的であることを示しています。結紮後に動脈瘤空洞に血栓症がある人の場合、臨床症状は再発せずに改善するため、孤立した手術を受ける必要はありません。 B.一般的な頸動脈塞栓術：原理はライゲーションと同じです。一般的な頸動脈は、物理的または化学的方法によって塞栓されます。大腿骨カニューレ挿入または頸動脈穿刺を使用できます。 C.分離：近年、首の内部頸動脈と陰鎖プロセスの上部の結紮が行われることが多い、さらに頭蓋内および外部動脈吻合が行われます。クリトリスプロセスの上部における内頸動脈の結紮は、影響を受ける側面の脳動脈または後頭脈動脈/後頭髄膜動脈髄膜髄膜髄膜中脳脊髄動脈大脳動脈骨筋症などの状況に応じて選択できるようにすることができます。 D.血管内マイクロボルーン塞栓術：マイクロボルーン技術の開発と永久硬化剤の適用により、腫瘍頸部の明らかな下着プロセスのために、マイクロボールーンは腫瘍塞栓術に直接置くことができますが、腫瘍を運ぶ動脈は閉鎖されていません。バルーン塞栓術の利点は、局所麻酔下で行われることです。患者の反応は、塞栓プロセス中にいつでも観察できます。患者が内頸動脈の実験的塞栓術に耐えられない場合、または動脈の反転の背圧が低すぎると、頭蓋内動脈吻合が行われます。 E.直接手術：顕微手術の適用により、亜臨床海綿洞における内頸動脈動脈瘤の治療レベルが改善されました。 Parkinson（1965）は、内部海綿静脈洞動脈瘤の直接手術が濃い低温（8〜10℃）、心停止、外循環、および外部循環の下で行われたことを最初に報告しました。腫瘍首のクランプまたは腫瘍切除が行われました。手術アプローチは、罹患側の側頭骨フラップ形成で行われました。この手術が成功した場合、それは理想的な治療法でした。ただし、複雑な技術により、このタイプの手術は依然として実行することが困難でした。 1983年、Dolencは最初に海綿静脈洞側のクランプを使用して、体外循環を使用せずに腫瘍頸部を閉じたり、腫瘍縫合の切開を除去したりしました。翼状および下方のアプローチが主に使用されました。 ②超音状の内頸動脈動脈瘤：外科的アプローチは現在、最も一般的な直接手術です。その他のアプローチには、低気側骨フラップアプローチ、前頭側頭アプローチなどが含まれます。これは、直接手術に最も適した動脈瘤の1つです。直接手術率は82％から92％に達する可能性があります。低同時アプローチは、動脈瘤を後方に、より低く栽培する人に適しています。前頭側のアプローチは、後方または内側に成長する人に適しています。手術中に後方および輸送動脈動脈瘤の締め付けに注意してください。誤って前脈絡膜動脈、および眼動脈動脈瘤をクリップしないでください。これは、視神経、視交差、内頸動脈、前錐体プロセス、海綿静脈洞などとの解剖学的関係と密接に関連しているため、外科的技術的要件は高く、暴露が困難です。したがって、非外科的治療または間接手術がしばしば提唱されます。直接手術が使用される場合、脳浮腫または脳血管痙攣の後に手術を受けることが最善です。前脈絡膜動脈瘤は、間接的または直接手術である可能性があります。このアプローチは基本的に、後延性動脈動脈瘤のアプローチと同じです。手術中に前脳脈動脈を損傷して、com睡、片麻痺、および手術後の死を防止しないでください。内頸動脈内頸動脈の分岐点：動脈瘤は、脳の地下室の動脈瘤の最も低い点にあるため、手術は困難で複雑です。中心としての翼ポイントとの前頭側頭のアプローチをとることができます。骨フラップは大きく、頭蓋骨の基部に近い必要があります。手術が困難な人にとっては、直接手術を受けることは容易ではありません。術中破裂または術中破裂を行うことは、前脳動脈と内頸動脈を固定するために分離手術を行うことができます。 ineトラトソームの内頸動脈動脈瘤：動脈瘤の特別な位置により、直接手術は適していません。頸部内の内頸動脈または一般的な頸動脈の結紮のみ。手術後もイメージングが開発されている場合、さらに頭蓋内および外部の分離手術を実施できます。前脳動脈の主な幹の動脈瘤：直接手術は主要な治療法であり、頸部クランプを使用できますが、これは難しくありません。困難に遭遇した場合、孤立した手術も実施できます。外科的アプローチには、前頭前部のアプローチ、前頭側のアプローチ、または翼のアプローチが含まれます。腫瘍頸部の部分が前輸送動脈の近くにある場合、外科的アプローチは前輸送動脈動脈瘤のアプローチを指すことができます。 ⑥動脈瘤の通信：頸動脈の結紮、動脈系ライゲーション、近位前大脳動脈の結合、腫瘍補強、直接腎症など、頸動脈内骨動脈と組み合わせた頭蓋内動脈など、多くの外科的方法があります。腫瘍の首を固定できない場合、腫瘍の補強を行うことができます。動脈瘤が主に前脳動脈の1つによって供給される場合、近位血液供給動脈粘着を実施できます。 4つの直接的な外科的アプローチの文献、すなわち二国間前頭底部アプローチ、両側傍サジタルアプローチ、翼岩アプローチ、片側性前頭葉アプローチがあります。頸動脈結紮は、片側血液供給と動脈瘤の前部通信に使用できます。 inter前脳動脈の遠位セグメントの動脈瘤：直接手術は、一般に腫瘍頸部を閉じるために使用されます。腫瘍の首のクランプを実施できない場合、孤立した手術を行うことができます。外科的アプローチは動脈瘤に関連しています。両側または一方的な前頭頭蓋切開および縦方向の裂け目アプローチの場合、両側または一方的な前頭頭皮切開を使用できます。一方、前脳動脈の水平セグメントの動脈瘤を使用して、矢状洞パラシロンアプローチの片側を採用する必要があります。 inmid脳動脈動脈瘤：一般的に、腫瘍首のクランプ手術が行われます。腫瘍の首のサイズが広く大きい場合、分離手術も実施できます。一般的に前頭同時代のアプローチが採用されています。前頭脳葉の骨フラップは大きくなければならず、間接手術は使用しないでください。中大脳動脈の主な動脈瘤は、前頭側頭または翼のアプローチを通じて直接操作できます。 the main branch of the middle cerebral artery can be performed with the fronto-temporal or ptero-point approach. The fronto-temporal or ptero-point approach can be performed. If clamping is difficult, tumor wall reinforcement can also be used; the branch aneurysm around the middle cerebral artery is performed with tumor-neck clamping surgery or local isolation, and resection is appropriate. ⑨ Posterior cerebral artery aneurysm: Direct surgery is generally used. For P1 aneurysm of the posterior cerebral artery, the temporal lobe or ptery point approach can be used for nephrotic clamping or isolation. For those with P3 to 4 stages, the temporal lobe approach is used, and those with a terminal branch must undergo occipital craniotomy. ⑩ Basal artery aneurysm: Aneurysm located in the bifurcation of the basal artery can undergo infernal temporal or pteropod approach tumor neck clamping or ligation. Aneurysm located in the distal basal artery can take the right low temporal approach. Aneurysm on the proximal segment of the basal artery can take the inferior occipital approach or pharyngeal-sloping approach. Aneurysm in the main trunk of the basal artery or its upper part can take the inferior temporal or suboccipital approach tumor neck clamping or indirect surgery, but it is very dangerous. Only when sufficient blood supply comes from the carotid artery system can the lower end of the basal artery be clamped. ?Neuronary artery aneurysms: Most unilateral inferior occipital approach is used, suitable for aneurysms in the posterior inferior cerebellar artery. Other approaches also have the inferior temporal cerebellar tentative approach, suitable for aneurysms at the distal segment of the vertebral artery or the conjunction of both vertebral arteries; the slope approach is suitable for aneurysms at the end segment of the vertebral artery and at the junction with the basal artery. Clip closure can be performed for those with narrow necks, and elastic clamping or reinforcement can be performed. If the aneurysm occurs on the thinner vertebral artery, cervical vertebral artery ligation can be performed. In recent years, some people have also adopted intravascular treatment for vertebral-base artery aneurysms. ?Cebraebellar aneurysm: mostly use the suboccipital approach, perform cervical clamping or local isolation surgery, resection, etc. 3. The treatment of special types of aneurysms is more likely to cause bleeding than single-incidence. Therefore, some people advocate that it is better to treat one aneurysm than not, and it is better to treat all aneurysms only. In addition, using an incision to treat all aneurysms in one operation is the most beneficial for the patient. If the tumors are far apart, stage surgery is required. Stage surgery should first treat bleeding or bleeding-prone aneurysms. According to a comprehensive analysis of imaging and clinical symptoms, about 96% of bleeding aneurysms can be distinguished. The treatment of multiple aneurysms is the same as that of single aneurysms, and the surgical mortality rate is also similar. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ②Embolization: Embolize the aneurysm intravascular, select the appropriate tungsten wire spring emboli or balloon to place it in the tumor cavity (select the appropriate size balloon according to angiography in advance). If the aneurysm cannot be completely occluded, the second one can be placed. Some people even put 7 to complete occlusion before it is successful. If the balloon is difficult to enter the tumor, the tumor-carrying artery or isolated aneurysm can also be embolized (one balloon is placed at the opening of the aneurysm, and then another balloon is placed in the proximal artery of the aneurysm). Before placing a permanent balloon, temporarily fill the balloon for 20 minutes to observe the reaction. If tolerate it, place it permanently. ③Clip of the tumor pedicle: Whether the pedicle can be clamped depends on the size of the pedicle, whether there is a penetrating artery adhering to the pedicle of the aneurysm and the pressure inside the aneurysm. When the aneurysm is huge, it is often difficult to find the pedicle. Even if it is found, it is often too wide to clamp. If the pedicle is very wide, you can use two aneurysm clamps to clamp half of each from the opposite direction. You can also use a puncture needle to pierce the aneurysm, and use force to suck the blood in it to collapse the tumor wall, and quickly separate the tumor pedicle for clamping. You can also temporarily block or isolate the tumor artery, incite the aneurysm, clear the thrombus and collapse the tumor wall, and then clamp the tumor pedicle. When the trachea is too wide, you can also use a thread ligation. However, ligation of the very wide tumor pedicle often causes the tumor artery to twist and narrow. After the giant aneurysm is clamped with the pedicle, blood in the tumor should be drawn out or incised to clear the thrombus in the tumor or remove the aneurysm to relieve the compression of the surrounding tissues. After the giant aneurysm in the middle cerebral artery is removed, sometimes an anastomosis of the artery is required. When the internal carotid aneurysm must be clamped with the internal carotid artery, an anastomosis of the internal cranial artery can be performed first. Even if the thrombus has completely formed in the giant aneurysm, if there are symptoms of compression, the aneurysm should be surgically removed or the thrombus in the thrombus collapses. For huge fusiform aneurysm, there are also successful vascular anastomosis and resection of the aneurysm. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Before craniotomy of giant aneurysm in the internal carotid artery system, the internal carotid artery of the neck can be exposed first. When the aneurysm sac is separated or the tumor pedicle is separated and clamped, the internal carotid artery is temporarily compressed to reduce the pressure in the tumor-carrying artery and aneurysm. If the separation time is long, it can be compressed intermittently and released for 2 to 3 minutes in the middle, which will make the operation easier. For those huge aneurysms with thick atherosclerosis and clots of the wall and often calcified, the operation is difficult and can temporarily block local blood flow. Using 0.3mg/kg of methylbenzylidene can produce an inhibitory effect within 1 min and reduce oxygen consumption. It is not like barbiturates that have a toxic effect on the heart. It is monitored by electroencephalography, temporarily clamping the proximal end of the tumor-carrying artery or temporarily isolated aneurysms. The middle cerebral artery can be temporarily blocked for 35 minutes, and the upper part of the basal artery can be blocked for 17 minutes without significant impact. It does not need to lower blood pressure. Unlike using barbiturates, it also requires a period of awakening. 2. Prognosis of intracranial aneurysm is related to the age of the patient, whether there are other diseases before the operation, the size, location, nature of the aneurysm, clinical grading status before the operation, the choice of surgery time, whether there is vasospasm and its severity. Especially those who have vasospasm and intracranial hematoma after subarachnoid hemorrhage in aneurysm are all important factors affecting the prognosis. The experience and technical proficiency of the surgeon, whether microsurgery is used for surgery, whether there is an increase in intracranial pressure after the operation (whether the pressure is sufficient) etc., are all closely related to the prognosis. The patient is old and has a poor prognosis with the heart, kidney, liver, lung and other important organ diseases, and those with hypertension. Iwa and Kolluri compared patients with subarachnoid hemorrhage with intracranial aneurysms over 65 years old, and patients under 64 years old and >30 years old.