子宮頸がんの放射線治療とその進歩とは？

子宮頸がんに対する放射線治療（以下、放射線治療）は、腔内ラジウム治療から始まり1世紀以上にわたって行われており、現在でも子宮頸がんの基本的な治療法の一つとなっています。放射線療法には幅広い適応症があります。浸潤性子宮頸がんのすべての段階に使用できます。手術に適さない上皮内癌の患者にも使用できます。放射線治療は、進行期の患者や根治的放射線治療が適さない患者に対して、症状の改善や延命を目的とした緩和治療にも用いられます。ここ数十年で、子宮頸がんに対する放射線治療技術は大きく進歩しました。以下、子宮頸がんに対する放射線治療の現状と進歩について簡単に説明します。

1. 腔内放射線治療技術の開発

腔内ラジウム療法は子宮頸がんの治療に新しい時代をもたらしたが、施術者への投与量の問題は長い間解決できていなかった。 1960 年代に始まった腔内アフターローディング技術により、作業者の保護の問題が解決されました。アフターローディング療法は、手動アフターローディングから機械制御、そして今日の治療計画システムを備えたコンピューター制御の多機能アフターローディング療法機器へと進化してきました。この多機能アフターローダーは現在、子宮頸がんの放射線治療に広く使用されています。

従来の腔内治療では、低線量率腔内治療が使用されます。長い適用期間により、多くの経験が蓄積されています。アフターローディング技術の登場により、子宮頸がんの放射線治療に高線量率腔内放射線療法が使われるようになりました。高線量率治療は治療時間が短く、患者にとって利便性が高く、治療できる患者数も増えるため、特に発展途上国で人気があります。現在、中国では高線量率治療が主に使用されており、放射線源は防護が容易で半減期が短い192Ir線源がほとんどです。さらに、放射線源の小型化により、近接放射線治療、特に組織内埋め込みがより便利になります。

放射性線源の中でも、252Cfの臨床応用は近年進歩しています。 252Cf は、いくつかの国で腔内放射線療法の中性子源として臨床的に使用されており、腔内放射線療法の後負荷にも使用されています。私の国では、子宮頸がんに対する252Cfアフターローディングと放射線療法の使用に関する臨床報告もあります。

2. 体外照射技術の改善

子宮頸がんの外部照射は、腔内治療の欠点を補い、A点を超えて傍頸部浸潤領域とリンパ転移領域への線量を増やすことができます。過去1世紀にわたって、外部ビーム放射線治療は、従来のX線治療装置から60台のコバルト治療装置、そして現在の複数の加速器の応用まで、3つの段階を経てきました。エネルギーが継続的に増加すると、深部への投与量が増加し、皮膚への投与量が減り、効能が向上し、副作用が軽減されます。臨床技術の観点からは、子宮頸がんの放射線治療では垂直照射に加え、回転照射、振り子照射、アイソセントリック照射などの技術が用いられているという報告もある。さらに、近年ではコンピュータ技術や画像技術の発展により、ガンマナイフ、カイナイフ、三次元原体照射、強度変調治療などの新しい技術が登場しています。これらの新技術は子宮頸がんの治療においてはまだ研究段階にあり、外部照射と腔内照射を組み合わせた現在の従来の放射線治療に取って代わることはできません。

3. 子宮頸がんの単純放射線治療で注意すべきいくつかの問題

放射線治療ユニットによって、使用する機械や放射線治療方法が異なります。それぞれ独自の経験を積み重ねてきましたが、子宮頸がんの単純放射線治療では、注意すべき共通の原則と問題がいくつかあります。

1 除去線量 除去線量とは、子宮頸部をほぼ正常な形状に戻すために、外方増殖性の大きな腫瘍に投与される線量を指します。膣治療または組織移植は通常、放射線治療の開始時に行われます。除去量は線源から10mm離れた地点を線量基準点として利用することができ、一般的な除去量は10～20Gyです。腫瘍が除去されるまでには時間がかかることに留意する必要があります。したがって、治療の開始時には、全骨盤照射中に除去線量が投与されます。骨盤全体の照射が完了すると、頸部の形状が元に戻ります。

2 子宮内投与量に注意してください。子宮頸がんの臨床病期分類は、子宮腔への浸潤の有無に基づいて行われることはなくなりましたが、子宮体への浸潤は依然として一般的です。子宮腔浸潤率はステージIbで7.8％、ステージIIaで25.5％、ステージIIbで38.2％、合計浸潤率は21.6％と報告されています。子宮体部転移はリンパ節や周囲組織の転移を伴うことが多いため、子宮体部因子を無視せず、子宮体部への線量に注意を払う必要があります。子宮頸部と傍子宮頸部への線量のみを考慮し、子宮体部への線量を無視すると、容易に子宮体部再発につながる可能性があります。

3 子宮の位置異常は臨床現場でよく見られます。炎症、腫瘍、骨盤手術などの特定の理由により、子宮が骨盤腔内に位置せず、横方向にずれてしまうことがよくあります。このとき、子宮内治療が子宮傍線量に与える影響（遠位側の線量は減少し、変位側の線量は増加する）を考慮する必要がある。変位の原因を慎重に分析し、子宮傍組織への線量への影響を補うために外部線量を調整する必要があります。

4 子宮腔と膣の解剖学的位置に注意してください。正常な状態では、子宮は前方に傾いており、子宮と膣は一定の角度を形成しています。治療中は、この要因が投与量と分布に及ぼす影響を考慮する必要があります。子宮腔と膣を別々に治療することで、この影響を軽減し、子宮頸部、直腸、膀胱レベルでの線量率を下げることができ、合併症の軽減に役立ちます。

5 個別治療: 特定の計画がそれぞれの特定のケースに適さない場合があります。上記の原則に基づいて、患者の具体的な状況、治療機器、経験に基づいて調整する必要があります。たとえば、早期の浸潤性子宮頸がんの場合、単純な腔内放射線療法で十分です。膣の侵襲が激しく狭く、子宮頸部が空洞化して炎症を起こしている場合は、全骨盤照射から治療を開始し、全骨盤照射線量を増やし、それに応じて腔内治療線量を減らすことができます。明らかな膣浸潤腫瘍または孤立性転移は、膣プラグまたは膣モールドで治療できます。子宮頸部残部癌の場合、体外線量を適切に増加させる必要があり、子宮容積がないため腔内線量は減少します。具体的な線量は、残頸管の長さ、膣の弾力性、病変の状態、体外照射の方法と線量に基づいて決定されます。卵巣腫瘍または炎症性腫瘤のある患者の場合、外科的切除が考慮されることがあります。

4. 放射線治療と手術の併用治療

放射線治療と手術の併用治療には、術前照射と術後照射が含まれます。子宮頸がんに対する広汎子宮全摘出術後の放射線療法の価値については、依然として議論が続いています。一部の学者は、術後の放射線照射によって生存率が向上すると考えています。しかし、一部の学者は反対の見解を持ち、術後の放射線照射は生存率を改善しないだけでなく、重篤な合併症の発生率を高めると考えています。子宮頸がんの手術適応は厳格に管理されるべきであり、手術に適さない症例に対して不適切な手術を行うべきではなく、また「隙間を埋める」ために放射線治療を行うべきではないと私たちは考えています。もちろん、骨盤や傍大動脈のリンパ節転移や血管・リンパ管内の腫瘍血栓などの予後不良因子を伴う特定の症例や、切除縁が不完全または不完全であると疑われる症例などでは、術後放射線療法の補助的適用が考慮されることもあります。術後の放射線治療は主に外部照射ですが、膣断端に癌がある患者には腔内治療が行われます。術後の放射線合併症の発生と重症度は、手術の範囲、放射線照射野の面積、線量に関係していることに留意する必要があります。

近年、術前放射線療法が注目されているが、これは主に、巨大な局所腫瘍を有するステージIb2症例など、予後不良因子を有する症例では手術のみの有効性が低いためである。術前の腔内放射線療法により、局所状態が改善し、腫瘍のサイズが縮小し、外科的切除率が上がることが判明しています。広範囲子宮摘出術および骨盤リンパ節郭清を伴う根治的骨盤放射線療法は合併症を起こしやすいため、ほとんどのユニットでは、術前放射線療法は一般に腔内治療としてのみ行われ、線量は全腔内放射線療法の 1/3 から 1/2 です。腫瘍の除去にはある程度の時間がかかることから、放射線治療後に早期に手術を行うと術前放射線治療の意義が失われてしまうため、手術は避けることが重要です。手術前に腔内放射線治療の線量の半分を投与すれば、2週間後に手術を行うことができます。

5. 放射線療法と化学療法の併用

放射線療法と化学療法の併用治療では、まず化学療法を行ってから放射線療法を行う（いわゆる術前化学療法）治療法と、化学療法と放射線療法を同時に行う（同時放射線化学療法）治療法の2つの治療法が近年研究されています。子宮頸がんの病変は主に局所性であり、子宮頸がんは放射線療法に対してより敏感であり、いくつかの臨床試験では術前化学療法が子宮頸がんの放射線療法の有効性を改善できることが確認されていないため、子宮頸がんの放射線療法を受けている患者に術前化学療法を日常的に使用することは推奨されません。子宮頸がんの治療における化学療法と放射線療法の併用については、海外での多くの臨床試験で有望な結果が示されており、国内の多くの施設で現在この治療法の臨床観察が行われています。

以上が「子宮頸がんの放射線治療とその進歩とは？」の紹介です。子宮頸がんの発症因子に関係のある人は、子宮頸がんの予防対策を講じることが推奨されます。子宮頸がんについて他にご質問がある場合は、オンラインで当社の専門家にご相談いただくか、電話でご相談ください。

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