直腸がん予防ストーマの問題点

下部直腸がんに対する肛門温存手術後に予防的ストーマを造設するか否かについては、長年にわたり賛成と反対の二つの意見がありました。予防的ストーマを提唱する医師は、手術が下手で経験不足の医師ではありません。それどころか、彼らの多くは我が国の肛門直腸外科の第一人者です。予防的ストーマに強く反対しているのは、主に若い医師たちです。私もその一人でしたが、今では私の当初の見解の多くが一方的なものであったことに気づいています。

予防的ストーマは吻合部漏出の発生率を減らすことができますか?多くの医師はそれが不可能だと考えていますが、漏れが起こった場合にのみ迂回の役割を担うことができます。何人かの専門家と話をした後、私はそうは思わなくなりました。血液循環の観点からのみ、予防的ストーマでは吻合部漏出の発生率を減らすことはできません。血液循環が悪ければ、ストーマからの漏れは依然として発生します。しかし、緊張と感染の観点からはそうではありません。吻合部漏出のほとんどは、患者が排便を再開した後に発生します。これは、便が吻合部を通過し続けるため、吻合部が張力に耐えられず、漏れが発生するためです。特に下部直腸がんの手術後は、肛門を自由に引き出せなくなります。このとき、吻合部に便が溜まります。感染因子と吻合部への圧力はどちらも漏出の原因となります。そのため、手術後6～7日目は、そろそろ身体が治ってくる頃と感じますが、まさにこの時期が一番漏れやすい時期なのです。予防的ストーマを造設すれば、この問題は発生しません。そのため、予防的ストーマは迂回の問題だけでなく、吻合部漏出を減らす機能も持っています。

つまり、ストーマを作成するかどうかの理由は複雑であり、一般化することはできません。外科医は具体的な状況に基づいて独自の判断を下すべきです。常海病院のようにすべての病棟で定期的な予防的ストーマの設置を義務付けるのは不可能ですが、定期的に実施しないことはさらに望ましくありません。