原発性肝がんを治療する最善の方法は何ですか?原発性肝癌の治療における肝移植の3つの側面

肝臓がんは怖いものではなく、鍵は巧みな治療にある

がんの王様の発生率は急速に増加している

私の国では、肝臓がんの発症率はがんの中で2番目に高く、毎年11万人の新規肝臓がん患者が発症しています。この数字は必ずしも正しいとは限りません。統計によっては20万～40万とも言われ、100万に達したというデータもあります。つまり、わが国は肝臓がんの大国であり、世界の肝臓がんによる死亡率と発症率の45％、ほぼ半分を占めています。

肝臓がんは、胃がん、食道がん、腸がん、肺がんなどの他の腫瘍とは異なります。これらのがんの症状は、食事中の閉塞、便に血が混じる、痰に血が混じる咳など、比較的早期に発見できます。肝臓がんの腫瘍は10～15cmに達することもあり、感覚がない場合もあります。体重は減少せず、食欲は減退しますが、活動性は正常です。ただ疲れやすいだけかもしれません。活動的であったり、仕事のストレスがあったりすると、疲労も起こりやすくなります。そのため、肝臓がんは発見が遅れることが多いのです。がんが発見されると、ほとんどの患者は手術を受ける機会を失い、従来の放射線療法や化学療法は理想的ではないため、効果的な抗腫瘍治療が不可能な場合が多くあります。

肝臓がんの治療法選択が鍵

肝臓がんを治療するには、患者の肝機能、身体の状態、家族、経済状況という少なくとも3つの背景を考慮する必要があります。肝機能予備力は患者の生存の基盤であり、生活の質を維持するための前提条件であり、予後と密接に関係しています。手術自体も人体にとって重大な外傷であり、放射線治療や化学療法も肝機能に大きなダメージを与える可能性があります。さらに、従来の治療費の高騰により、肝臓がんの治療効果の向上が制限されていました。

新たなアプローチ - 標的療法が新たな希望をもたらす

肝臓がんの治療に最も広く使用されている方法は、従来の介入療法です。しかし、臨床研究の継続的な進歩に伴い、従来の介入の欠点が明らかになり始めています。従来の介入療法では、一般的に高濃度の化学療法薬とヨウ素化油注射が直接使用されます。薬剤は動脈に注入された後、ヨウ素化油で包まれ、治療効果はありません。ヨウ素化油から放出された薬剤は静脈からすぐに流れ出て滞留時間が短いため、腫瘍細胞周期全体を通じて十分な薬剤濃度を確保するには不十分であり、効果は不十分です。

1998 年、新たな標的治療技術である徐放性デポ療法が臨床現場で使用され始めました。この療法は私がアメリカ留学中に発明したものです。薬剤と徐放性製剤を併用し、経皮穿刺による腫瘍内直接注入治療を行います。注射後、薬剤は腫瘍間質内に留まり、薬剤濃度は2～3週間維持されます。これは、細胞周期ごとに腫瘍細胞を殺すのに十分です。効果も良く副作用もほとんどありません。中国、米国、オーストラリアで発明特許を取得しています。肺がん、肝臓がん、膵臓がん、食道がん、胃がん、腸がん、膀胱がん、前立腺がん、腎臓がん、口腔がん、鼻咽頭がん、子宮頸がん、卵巣がん、乳がん、皮膚がん、悪性リンパ腫、骨腫瘍など、さまざまな原発性または転移性の固形腫瘍に適しています。

また、手術を受けることができない、または手術を望まない患者、手術が失敗した患者、術後に再発または転移した患者、化学放射線療法が失敗した患者、または化学放射線療法に耐えられない患者にも適用されます。

徐放性リザーバー療法は、手術や痛みを伴わずに腫瘍を治療し、良好な結果を得ることを目的としています。患者の寿命を延ばし、生活の質を向上させ、患者の尊厳を守ることができます！

原発性肝癌に対する肝移植

1. 背景

免疫抑制剤の継続的な改良により、良性症例（主に肝腫瘍のない肝硬変症例）の肝移植の長期生存率は非常に良好です。これにより、肝臓移植の適応数が増加し、肝臓移植手術の数とドナー肝臓の需要が大幅に増加しました。良性肝疾患の患者のうち、肝臓ドナーを待つことができないため、肝移植を待っている間に肝不全で亡くなる患者が増加しています。

肝移植開発の初期段階では、これまで部分肝切除では手術不可能と考えられていた肝腫瘍が、全肝切除と肝移植で治療できると期待されていました。そのため、肝移植の対象となる症例は、局所的に進行した大きな肝腫瘍である場合が多いです。これらの患者は肝移植時に肝外転移がなかったものの、肝移植の臨床実践により、これらの患者の大多数が手術後短期間で腫瘍の再発により死亡することがすぐに判明しました。研究の結果は、免疫機能の抑制が腫瘍の成長を加速し、腫瘍の再発を促進することを明確に示しています。

現在、肝臓内の局所進行性肝腫瘍の治療として、肝移植による肝疾患の短期的緩和を正当化することは困難です。移植外科医は肝移植の対象となる肝腫瘍症例を厳密に選択する必要がある。彼らの目標は非常に明確で、厳選された肝腫瘍症例を用いて、肝移植後の長期生存率を良性症例と同等に達成することです。

2. 原発性肝細胞癌

原発性肝細胞癌は肝臓の最も一般的な悪性腫瘍であり、悪性肝腫瘍の治療における肝移植の最も一般的な外科的適応です。肝臓がんの治療における肝移植に関しては、以下の点について詳細に議論する必要がある。

1. 肝移植の症例選択：肝移植の初期の経験から、肝移植の長期的な有効性に影響を与える要因がいくつかあることが明確に示されています。肝移植の対象となる患者を選択する際には、これらの要素を考慮する必要があります。

（１）腫瘍径：腫瘍径は肝移植後の長期生存率に大きく影響する。肝移植を受けた肝臓がん患者410名の最近の登録によると、直径3cm未満、3～5cm、5cmを超える肝臓がんの5年生存率はそれぞれ59.9%、48.7%、32.6%でした。肝臓がんの直径が何センチメートルを超えると肝臓移植の禁忌となるかについては、一貫した基準はありません。しかし、ほとんどの移植センターでは、肝臓移植の上限として、単一の腫瘍の直径を 5 cm 以下に制限しています。

（２）肝外転移：肝外転移は肝移植の絶対禁忌である。

（３）血管およびリンパ節浸潤：血管およびリンパ節浸潤を伴う肝移植の予後は非常に悪いため、ほとんどの移植外科医は、血管およびリンパ節浸潤は肝移植の禁忌であるべきだと考えています。

（4）B型肝炎およびC型肝炎：効果的な抗ウイルス治療の出現により、B型肝炎およびC型肝炎は肝移植の禁忌ではなくなりました。

（５）腫瘍の多発性病変：多発性病変を有する肝癌患者は移植後の転帰が不良である。しかし、Mazzaferro et al.肝臓がん移植症例48例が報告されており、そのうち単一腫瘍の直径は5cm以下、複数腫瘍の直径は3cm以下、腫瘍の総数は3個以下であった。4年生存率は75%に達し、腫瘍再発率はわずか8%であった。したがって、腫瘍が複数あっても、腫瘍の直径が小さく、数が少ない場合には、肝移植の禁忌にはなりません。

（6）腫瘍組織の分化：腫瘍組織の分化の程度は肝癌の治療における肝移植の予後的意義を有するが、肝移植を必要とする患者は肝不全のために肝腫瘍生検を受けることができないことが多い。さらに、生検では腫瘍の播種に問題が生じる可能性があるため、手術前に患者の腫瘍の組織分化を知ることは一般的ではありません。腫瘍組織の分化は、通常、術後の予後の指標としてのみ機能します。

結論として、肝臓がんの治療のための肝移植では、単一の腫瘍の直径は 5 cm を超えてはならず、複数の腫瘍の直径は 3 cm 未満、腫瘍の総数は 3 を超えてはなりません。腫瘍は血管やリンパ節への浸潤、または肝外転移があってはなりません。 B 型肝炎または C 型肝炎の患者が適切に管理されれば、5 年生存率は 79% まで上昇する可能性があります (表 1)。患者の長期生存率は、良性の末期肝硬変に対する肝移植の生存率に非常に近いです。

2. 術前および術後の補助化学療法：最近、肝移植センターでは、肝移植の有効性を高めるために、肝癌の治療に肝移植と術前または術後の補助化学療法を組み合わせる傾向が高まっています。理論的には、手術前後の補助化学療法は腫瘍学の原則と非常に一致しています。これまでの研究では、がん治療のための部分的な肝臓切除手術中に、右心房、門脈、末梢静脈の血液中に肝臓がん細胞が見つかる可能性があることが示されています。全肝切除や肝移植は部分肝切除よりも大規模な手術となるため、肝外血液中に肝がん細胞が見つかる可能性は高くなります。したがって、小さな転移性癌病変を除去するために手術の前後に補助化学療法を使用するというのは、非常に合理的な考えです。

臨床観察に基づくと、肝移植後の腫瘍の再発は、移植された肝臓または他の部位（主に肺）で早期に発生することがよくあります。この現象は、移植前に微小転移病変が存在していたか、または移植中に腫瘍の拡散が起こった可能性があることを示唆しています。これらの観察結果は、肝臓癌の治療における肝移植の有効性を高めるために、術前および術後の補助化学療法を使用することをさらに裏付けています。

残念ながら、理論的には肝移植の有効性を高めることができるこの治療法は、臨床現場での治療効果によって裏付けられていません。これまでのところ、術前または術後の全身化学療法、あるいは経カテーテル化学塞栓術（TACE）の使用が、肝臓がんの治療における肝移植の有効性を改善できることを示す決定的な証拠はありません。

3. 免疫機能の抑制：肝移植後の免疫機能の抑制は、主にバランスポイントを見つけることです。免疫機能が過度に抑制されると、術後の感染症の問題を引き起こす可能性があります。免疫機能が十分に抑制されない場合、拒絶反応の問題が発生する可能性があります。肝臓がんの治療のための肝移植は、免疫機能の抑制が腫瘍の増殖と拡散に悪影響を及ぼす可能性があるため、特別な免疫療法戦略と併用する必要があります。肝がんの治療では、肝移植後3～6か月でステロイド剤の投与を中止すると、肝がんの再発率が最も低くなることが報告されています。対照的に、移植後の肝臓が長期にわたるステロイド療法を受けると、肝臓がんの再発リスクはほぼ 4 倍に増加します。悪性腫瘍を移植する場合、不十分な宿主免疫抑制と過剰な抑制による腫瘍増殖の加速とのバランスを特に考慮する必要があります。

4. 肝移植を待つ肝臓がん患者の治療戦略：肝臓がん患者は通常、診断から肝移植まで一定期間待つ必要があります。待機期間が1～2か月だけであれば、特別な治療は必要ありません。肝移植前のTACEまたは肝臓がんの局所療法（高周波療法やマイクロ波療法など）が、肝移植患者の長期生存の改善に役立つことを証明する証拠は不十分です。ただし、もう少し待つと、これらの治療によって腫瘍の成長を遅らせることができるかもしれません。したがって、実装が検討される可能性があります。

5. 肝臓がんの治療には、肝移植と部分肝切除のどちらが良いでしょうか?ランダム化比較試験による証拠が不足しているため、肝臓がんの治療には肝移植と部分肝切除のどちらが優れているかという議論は今後も続くでしょう。当然のことながら、肝腫瘍の解剖学的位置や重度の肝硬変の併存により部分肝切除が不可能であり、患者が肝移植の基準を満たしている場合は、肝移植が唯一の実行可能な外科的選択肢となり、実施されるべきである。どちらが優れているかという議論は、主に、肝移植と肝部分切除の両方が適している症例に焦点が当てられています。これらの症例では、肝移植と部分肝切除の結果にほとんど違いがないことが証拠から示唆されています。肝硬変による重度の肝不全の症例に限って言えば、肝部分切除よりも肝移植の方が長期的な治療効果が優れています。しかし、アジア諸国では、肝臓がんの発生率が高く、ドナー肝臓が深刻に不足しているため、肝臓部分切除が依然として肝臓がんの治療の主な方法となっています。最近の文献では、肝移植後にドナーの肝臓がC型肝炎に再感染し、ドナーの肝臓に肝臓がんが再発したという症例が報告されています。したがって、肝移植によって肝臓がんの再発を予防できるという事実を、肝移植が肝部分切除よりも優れているという主張として用いることはもはや不可能である。

6. 線維性肝癌と偶発性肝癌（偶発性肝癌）：線維性肝癌は肝移植の有効性が良好な症例である。大きな肝臓がんの5年生存率は38%～50%に達することがあります。しかし、肝移植が最も効果的となるのは、良性の末期肝疾患により移植した肝臓に偶然肝腫瘍が発見された場合です。術前の画像検査では、肝硬変における微小癌病変の最大 25% ～ 43% を見逃す可能性があります。

3. その他の肝腫瘍に対する肝移植

肝移植は、原発性肝細胞癌の治療だけでなく、胆管癌、血管肉腫、転移性肝腫瘍などの他の肝腫瘍に対しても、その効果が低いため適していません。

IV.結論

原発性肝細胞癌に対する肝移植は、適切な腫瘍症例を慎重に選択すれば、良好な長期生存を達成できる可能性がある。