腹腔鏡下胃癌手術における技術的経路の分析

Goh et al. 以来、 1997年に胃癌の根治切除に腹腔鏡技術が適用され、10年以上の蓄積を経て、胃癌の腹腔鏡下根治切除は技術的に成熟しました。しかし、解剖学と技術的操作の複雑さのため、胃癌に対する根治的胃切除術における腹腔鏡の臨床的普及は、腹腔鏡下結腸手術に比べてはるかに低い。胃癌の腹腔鏡下根治切除術が複雑なのは、主に以下の理由によるものです。

1) 胃癌の根治手術の解剖学的レベルは複雑であり、膵臓下部、膵臓前部から膵臓上部まで複数の解剖学的レベルにまたがっています。結腸直腸手術とは異なり、腹部または骨盤部のいずれであっても、手術による分離プロセス全体が単一の筋膜レベル、つまりトルト腔と仙骨前腔内に統合されます。

2) 胃の領域リンパ節は、胃、膵臓、胆管の周囲の血管に沿って分布しています。これらの構造物は適切に保護され、損傷を受けないようにする必要があります。大腸腫瘍の根治的治療では、対応する血管を根元で直接切断し、一緒に除去することで、局所リンパ節を除去します。例えば、直腸がんの根治治療では、下腸間膜動脈を解放し、根元から切断して血管周囲のリンパ節を除去します。

3) 胃癌の根治切除後の消化管再建には、より複雑な腹腔鏡手術技術が必要となる。

原則として、腹腔鏡技術は単なる技術的手段であり、外科的治療の原理を変えるものではありません。腹腔鏡下胃癌根治手術をより良く実施するためには、胃癌根治手術の基本原理と手術解剖をより深く分析し、腹腔鏡技術の特性に基づいて必要な調整を行う必要がある。胃がんの根治的治療は他の消化管腫瘍の根治的治療と同じで、腫瘍と局所リンパ節の完全な切除が必要です。胃癌根治切除における標準的な洗浄範囲はD2洗浄です。胃がんの根治的治療は、D2郭清が達成されれば、胃とその周囲のリンパ節を一体的に切除することで、開腹手術によって技術的に実行可能であることが証明されています。その具体的な戦略（胃全摘出術を例にとると）は、以下のように要約できます。

1) 下から上へ。すなわち、胃結腸靭帯の剥離から始まり、背側胃腸間膜と横行結腸腸間膜の間の癒着した筋膜の隙間に沿って上方に剥離し、膵臓の下縁に到達した後、幽門下領域（第 6 群リンパ節）を処理し、次に膵臓の表面を横切って膵臓上部領域に到達し、第 5、第 7、第 8、第 9、および第 11 群リンパ節を除去します。下から上への分離シーケンスにより、胃を徐々に解放し、関連する領域を継続的に露出させることができます。

2) 3 つのエリア、3 つのレベル。下から上への解剖プロセスでは、分離ステップは大まかに膵臓下部、膵臓前部、膵臓上部に分けられます。 3 つの領域は分離レベルが異なり、解剖学的ランドマークも異なりますが、膵臓は 3 つの領域の中心に位置しています。

膵臓下部では、胃結腸靭帯を開いた後、分離面が大網と横行結腸間膜の間の癒合した筋膜空間に入ります。この空間は無血管であり、中結腸静脈の前にあります。血管の表面に沿って横行結腸間膜の根元と膵臓の下縁まで分離する過程で、上腸間膜静脈とヘンレ幹が露出し、分離面が膵臓（後部）筋膜の深部表面に入ります。発生学的には、前部および後部の膵臓筋膜は、背側胃中腸管の後層から始まり、膵臓の下の横行結腸中腸管の前葉と融合します。膵臓に近いヘンレ幹に沿って膵臓を右に剥離すると、右胃大網静脈、続いて右胃大網動脈を露出させることができます。その一方で、剥離レベルは、膵臓の下の膵臓（後）筋膜の深部表面から、前膵筋膜と膵臓固有筋膜の間の膵臓の前の膵被膜の深部表面へと変わります。

膵臓の前部領域では、胃十二指腸動脈が分離の主な目印となります。この血管に沿って上方に分離することで十二指腸球部の後部を解放することができます。膵臓被膜も横行結腸腸間膜の前葉とともに持ち上げられ、膵臓の上端が膵臓の上部に達するまで持ち上げられます。

胃がん治療において、根治的リンパ節郭清が最も難しい部位は膵臓上部です。一方では、腹腔動脈、肝動脈、脾動脈、後胃血管、冠状静脈などの重要な血管があり、分離時に出血しやすい。一方、この領域を分離するには、背側胃腸間膜を横切り、腎前筋膜の表層部の深部に位置するトルト腔に入る必要があります。この空間で上方への解剖により、噴門および胃体の後部に到達し、左右の横隔膜脚を露出させることができます。

下膵臓領域から前膵臓領域へ、そして前膵臓領域から上膵臓領域へは、解剖学的レベルを越えるプロセスがあり、解剖学的レベルを越えるプロセスには、血管の処理とリンパ節の除去が伴います。つまり、胃癌の根治切除のためのリンパ節郭清には、筋膜以外のレベルでの郭清と分離が必要となる。これが、胃がんを治すのが大腸がんよりも難しい理由です。膵臓の下部と前部の間では血管が遮断されているため、血管保護の問題はありません。しかし、膵臓の前部と上部の間では、血管を保護しながらリンパ節郭清が必要です。そのため、血管の周囲の空間は重要な層と経路を構成します。

3) 血管の経路。上記の 3 つの領域と対応する 3 つの分離レベルにおいて、血管は重要な解剖学的ランドマークです。膵臓下部では、血管のランドマークは中結腸静脈、上腸間膜静脈、ヘンレ幹であり、膵臓前部では、血管のランドマークは胃十二指腸動脈です。これら 2 つの血管の重要性は、正しい解剖学的レベルを導くことです。膵臓上部の血管の目印は、腹腔動脈とその枝である総肝動脈、固有肝動脈、脾動脈です。これらの血管は保護する必要がある対象であり、リンパ節郭清の境界です。そのため、膵臓上部のリンパ節郭清は胃癌の根治の難しさであり、鍵となるポイントです。膵臓上部のリンパ節は、腹腔動脈-肝動脈-固有肝動脈-脾動脈に沿って分布しています。リンパ節を除去するには、これらの動脈に沿ってリンパ節を分離する必要があります。

血管経路が関与するもう一つの対象は門脈です。門脈は肝十二指腸靭帯内の固有肝動脈の後方に位置します。膵臓の上端では、総肝動脈と胃十二指腸動脈の分岐が門脈の起源を横切ります。門脈出血のリスクを減らすために、肝動脈周囲のリンパ節を郭清する前に、肝動脈・胃十二指腸動脈と膵臓上縁の間を剥離して門脈を露出させ、門脈前方の空間を門脈部に向けて分離することができます。門脈前方の空間を分離する意義は、肝動脈（固有動脈）周囲のリンパ節郭清の後方限界を決定することであり、手術の安全性を向上させるのに有益である。

付録：膵臓上部の解剖手順：

1. 膵臓の上縁に沿って切開し、肝動脈、胃十二指腸動脈、固有肝動脈を露出させ、次に腹腔動脈と脾動脈を露出させます。この過程では、右胃静脈、冠状静脈、後胃血管に注意を払う必要があります。これらの血管は総肝動脈または脾動脈に対して垂直に走り、その前または後ろで脾静脈に合流することがあります。少しでも不注意があると出血する可能性があります。分離の要件は、脾動脈の膵臓の後ろの緩い空間に到達することであり、総肝動脈は完全に自由でなければなりません。

2. 門脈を露出させます。総肝動脈と胃十二指腸動脈は膵臓の上端で弓状を形成します。この弓の底と膵臓の上端の間には、緩い結合組織の隙間があります。慎重に分離することで、門脈の開始点の表面に直接到達することができます。鈍的剥離は門脈の表面に沿って肝十二指腸靭帯まで行うことができます。門脈の前の組織の隙間を完全に開くことができます。通常、門脈の前には血管が収束することはありません。上記2つのステップを完了すると、膵臓の上端、幽門の上部、肝十二指腸間膜内のリンパ節郭清に安全な限界が設けられ、リンパ節郭清の徹底性と安全性が保証されます。

3. 横隔膜脚を露出させ、肝胃靭帯を肝臓の下端から噴門の右端まで開き、噴門の右端で肝胃靭帯の前層と後層を分離し始めます。前層は噴門の前で漿膜に移行し、後層は小網嚢の後壁にある胃膵襞の表面で漿膜に移行します。胃膵襞の右側と横隔膜脚の間には明確な境界があります。ここで漿膜を開き、鈍的分離を行うことで、噴門下の胃の後ろにある脂肪リンパ組織をすべて横隔膜脚から分離することができます。その解剖学的レベルは、左腎前筋膜の前のトルト腔と連続している必要があります。横隔膜脚の露出は左側から始めることも可能で、これは主に脾臓温存を伴う胃全摘出術に使用されます。つまり、脾胃吻合靭帯を噴門の左側に分離する際に、胃横隔膜靭帯を開いて最初に左横隔膜脚を露出させ、次に左に分離します。

4. 胃十二指腸肝動脈の右側に沿って肝十二指腸靱帯表面の漿膜を肝門に向かって開き、肝動脈を骨格化し、肝動脈周囲のリンパ節を除去します。クリアランスの後方限界は門脈の前の空間であり、右限界は総胆管です。洗浄した組織を左に引っ張って門脈を露出させ、肝門部から門脈の左縁に沿って上から下に向かって洗浄し、次に総肝動脈の上部と胃膵ヒダに向け、分離面を左横隔膜脚前の分離面と融合させ、次に腹腔動脈幹周囲のリンパ節をさらに洗浄して左胃動脈を切断します。

上記の洗浄手順の最大の利点は、グループ 12a、8a、7、9、11 のリンパ節を、グループ 1、3、5 のリンパ節および胃の小弯と一緒に一括して除去できることです。

上記の点は、胃癌の腫瘍学的治療原則に基づいた手術経路の解剖学的分析です。開腹手術だけでなく腹腔鏡手術にも適用できます。ただし、腹腔鏡手術の特性上、上記の手順を実施する過程でいくつかの詳細を調整する必要があります。まず、腹腔鏡の視野角の制限と特性により、手術中に異なる露出戦略と手術手順の適切な調整が必要になります。第二に、腹腔鏡手術では出血制御に対する要件が非常に高くなります。開腹手術中に重篤ではない出血が発生した場合、腹腔鏡手術に変更される可能性があり、関連する手順の解剖学的分離に高い技術的要件が課せられます。

手術の露出に関して言えば、腹腔鏡の視野角はへそから周囲に放射状に広がり、手術プロセス全体の露出はこの視野角を中心に行われるべきです。胃がんの開腹根治切除術のボトムアップ手術は、まさにこの要件を満たしていますが、左右方向に調整する必要があります。国内外の専門家の手術ビデオや私たちの経験を見ると、右利きの外科医を例にとると、外科医は患者の左側に立ち、左上腹部の穿刺を通して左側から右側に切り離すので、人間工学の原則にもっと合っています。このように、胃結腸靭帯の分離および膵臓の下縁と上縁の剥離の際、視線方向と分離面は垂直となり、視線角度と操作棒は常に良好な角度を示す。

胃がんの根治切除の際、出血のリスクは主に2つの場所に存在します。 1 つ目は、幽門下胃結腸幹の露出と右胃大網静脈の処理中です。ここの静脈は比較的細く、破裂しやすく、解剖学的な変化も多数あります。したがって、これが胃癌の腹腔鏡下根治切除術における第一の困難点である。 2番目は膵臓の上端と肝十二指腸靭帯の左側です。ここでの出血は主に右胃静脈、冠状静脈、後胃静脈から来ます。これらの静脈の位置は不確かで、深く、門脈と密接に関連しています。不適切な取り扱いは、簡単に操作の失敗や変換につながる可能性があります。

私の個人的な経験では、左から右への解剖学的戦略は、幽門下領域であろうと膵臓上部領域であろうと、出血を防ぐのに効果的です。幽門の下で、中結腸静脈をガイドとして使用し、最初に膵臓の下端にある上腸間膜静脈の表面に向かって分離します。このプロセス中に明らかな血管に遭遇することはありません。膵臓の下端に到達したら、急いで右に離さないでください。まず、膵臓に近い十二指腸球部の後ろのスペースを空け、次に右側に慎重に剥離して胃結腸幹と右胃大網静脈を露出させます。右胃大網静脈を解放する際は、背中から流入する可能性のある前上膵十二指腸静脈に注意してください。具体的な戦略としては、分離中に膵臓に近づきすぎないようにし、後方のスペースが解放されるまで待ってから右胃大網静脈の根部に近づくことです。

膵臓の上端では、左から右への戦略も出血の予防に役立ちます。まず脾動脈を露出させ、次に腎前筋膜の前の空間まで上方に移動して左横隔膜脚を露出させ、その後徐々に左胃動脈を露出させて治療します。胃癌の根治切除術の術中観察から、脾動脈の上端の組織が比較的緩んでいることがわかります。分離プロセス中に遭遇する可能性のある主な血管は後胃血管です。後胃血管は直径が細く、超音波メスで直接切断できます。脾動脈の上縁を分離する過程で、腎前筋膜の前の空間に入りやすくなり、左横隔膜脚を露出させて左胃動脈を治療することができます。左胃動脈を切断することは、背側胃腸間膜と横隔膜脚の間の鎖を除去することに相当し、総肝動脈-固有肝動脈周辺と門脈左側の露出に有益であり、出血のリスクを軽減します。

戦略的な観点から、総肝動脈（8a）の前と固有肝動脈（12a）の周囲のリンパ節の除去は、除去プロセス全体の最後に行う必要があります。ここでのリンパ節郭清のリスクが最も大きいため、右胃静脈と冠静脈への対処が必要であり、門脈前方の空間の分離と総胆管の保護を伴います。事故が発生した場合、開腹手術への変更が必要になる可能性があります。しかし、この部位は上腹部の中央に位置しており、開腹手術では大きな切開を必要としません。最後に治療する利点は、開腹手術が必要になる頃には他の部位の治療が完了しており、腹腔鏡手術の利点が発揮されることです。私の個人的な経験では、グループ 8a および 12a のリンパ節郭清中は外科医が患者の右側に立つ方が便利です。主な理由は、右下腹部の穿刺部位から手術を行うと、門脈の前の空間と肝十二指腸靭帯内での手術を分離しやすくなるためです。十二指腸を分割すると、この領域の露出が容易になります。

つまり、胃癌の腹腔鏡下根治切除術は比較的複雑な腹腔鏡手術であり、リンパ節郭清がその難しさである。主な理由は、解剖プロセスが複数の外科的レベルにまたがる必要があり、より複雑で変化に富んだ血管に対処する必要があるためです。術中出血のリスクは非常に高くなります。胃がんの腹腔鏡下根治切除術が成功するかどうかは、胃の周囲の解剖学的レベルと血管の変化に対する深い理解にかかっています。下から上、左から右への分離ステップにより、手術レベルをより適切に把握でき、術中の出血のリスクを効果的に制御できます。