肺がんの鑑別診断

臨床症状：肺がんの臨床症状は、がんの位置、大きさ、隣接する臓器の圧迫や浸潤の有無、転移の有無と密接に関係しています。がんは太い気管支で増殖し、しばしば刺激性の咳を引き起こします。腫瘍の拡大により気管支排液が影響を受け、二次的な肺感染により膿性痰が生じることがあります。もう一つの一般的な症状は血痰で、通常は血の斑点、血の筋、または断続的な喀血が見られます。患者によっては、血痰が 1 回か 2 回出るだけでも診断の重要な参考資料となる場合があります。腫瘍によって気管支がさらに閉塞するため、胸の圧迫感、息切れ、発熱、胸痛などの症状を経験する患者もいます。

進行した肺がんが隣接する臓器や組織を圧迫したり、遠隔部位に転移したりすると、次のような症状を引き起こすことがあります。① 横隔膜神経の圧迫や侵入により、同側横隔膜の麻痺を引き起こす。 ②反回神経が圧迫または侵され、声帯麻痺や嗄声を引き起こす。 ③上大静脈の圧迫により、顔面、頸部、上肢、上胸部の静脈怒張、皮下組織の浮腫、上肢静脈圧の上昇が起こります。 ④ 胸膜への浸潤により胸水が貯留する可能性があり、そのほとんどは血性です。 ⑤ がんが縦隔に侵入し、食道を圧迫して嚥下困難を引き起こすことがあります。 ⑥ 上葉肺がんは、パンコースト腫瘍、上肺溝腫瘍とも呼ばれ、第一肋骨、鎖骨上動脈と静脈、腕神経叢、頸部交感神経など、胸郭の上部開口部にある臓器や組織に浸潤して圧迫し、胸痛、頸静脈または上肢静脈の膨張、浮腫、腕の痛みと上肢運動障害、同側の上眼瞼下垂、瞳孔の縮瞳、眼球陥没、顔面の無汗症などの頸部交感神経症候群を引き起こします。

肺がんのごく一部では、腫瘍による内分泌物質の産生により、骨関節症候群（ばち状指、関節痛、骨膜肥大など）、クッシング症候群、重症筋無力症、男性乳房肥大、多発性筋神経痛、その他の肺外症状など、臨床的に非転移性の全身症状が発生することがあります。これらの症状は肺がんが除去されると消えることがあります。

診断: 早期診断が非常に重要です。 40 歳以上の人には定期的な胸部 X 線検査を行う必要があります。中高年で咳が長引いたり、血痰が出たり、レントゲン検査で肺の腫瘤が見つかったりした場合は、肺がんの可能性も考慮し、さらに精密な検査を行う必要があります。

肺がんの主な診断方法

1.X線検査：肺がんを診断する主な手段です。中心性肺がんのX線所見では、初期段階では異常な兆候が見られない場合もあります。がんが気管支を塞ぐと、遠位肺組織が感染し、影響を受けた肺の部分または葉に肺炎の兆候が現れます。気管支腔が癌によって完全に閉塞すると、対応する肺葉または片側の肺全体に無気肺が生じることがあります。

断面X線写真では、気管支腔内に突出した腫瘤の影、気管支壁の不規則で肥厚した部分、または気管支腔の狭窄や閉塞が見られることがあります。腫瘍が隣接する肺組織に侵入し、肺門縦隔リンパ節に転移すると、肺門領域に腫瘤が見られたり、縦隔の影が波状の輪郭を伴って広がったりすることがあります。腫瘤は不規則な形をしており、縁が不均一で、時には分葉状に見えることがあります。縦隔リンパ節が横隔膜神経を圧迫すると、横隔膜が上昇しているのが見られ、透視検査で横隔膜の逆説的な動きが見られます。気管分岐部の下の転移リンパ節が肥大すると、気管の分岐角度が増大し、隣接する食道前壁を圧迫する可能性もあります。進行した症例では、胸水や肋骨の破壊も見られることがあります。

末梢肺がんの最も一般的なX線所見は、肺野の周囲に直径1～2cmから5～6cm以上の孤立した円形または楕円形の腫瘤影が現れることです。腫瘤影は不規則な輪郭を持ち、小さな葉状部や切り込みが見られることが多く、縁はぼやけてざらざらしており、短くて細かいバリが見られることが多い。まれに、腫瘤影内に石灰化斑が見られることがあります。末梢肺がんは増殖して気管支腔を塞ぎ、分節性肺炎や無気肺を引き起こす可能性があります。腫瘍の中心部は壊死して液状化しており、壁が厚く偏心した空洞と不均一な内壁を呈しており、明らかな液面が見られることはほとんどありません。

結節性細気管支肺胞癌のX線所見は、明確な輪郭を持つ孤立した球状の影です。びまん性細気管支肺胞癌のX線所見は、肺炎に似た、小さな部分から肺の一部または肺葉全体までの範囲にわたる、ぼやけた輪郭を持つ浸潤性病変です。

コンピュータ断層撮影 (CT) では、病変と正常な肺組織の重なりを避けるために薄切片画像を表示できます。高密度解像度を有し、一般的なX線検査では検出できない部位（肺尖部、横隔膜上、脊椎横、心臓後部、縦隔など）の早期肺がんを検出できます。縦隔リンパ節転移の有無を判断するのに非常に役立ち、治療計画を立てるのに役立ちます。

磁気共鳴画像法（MRI）：核磁気共鳴画像法とも呼ばれ、縦隔、肺門血管を腫瘤やリンパ節から容易に区別できるという利点があり、多面的な画像化により腫瘍の範囲や血管の関与をより正確に判断でき、コントラスト解像度も良好です。しかし、肺内のガス含有量が多いため、CTほど効果的ではなく、また、費用もかかるため、広くは使用されていません。

2. 喀痰細胞診検査：肺がんの表面からはがれたがん細胞が喀痰とともに排出されます。喀痰細胞診検査でがん細胞が発見されれば、80％以上の精度で明確な診断を下すことができます。特に血痰の場合は、痰の中に癌細胞が見つかる可能性が高くなるため、痰を数回続けて繰り返し検査する必要があります。

3. 気管支鏡検査：中心性肺がんの場合、気管支腔内で腫瘍を直接観察することができ、病理切片検査のために組織の小片を採取することができます。腫瘍の表面組織を気管支を通して擦過したり、気管支分泌物を吸引して細胞診を行うこともできます。

4. 経胸壁穿刺生検：末梢肺癌の組織学的診断を得る陽性率は90％以上に達し、方法も簡単です。ただし、稀に、気胸、胸腔感染や出血、針の跡に沿った癌細胞の拡散などの合併症が発生する場合があります。

5. 胸水検査：胸水を採取して遠心分離した後、沈殿物を採取して塗抹標本検査を行い、癌細胞の有無を調べます。

6. 縦隔鏡検査：前気管分岐部の下と両側の気管支領域のリンパ節を直接観察し、生検組織を採取して病理切片検査を行い、肺癌が肺門リンパ節と縦隔リンパ節に転移しているかどうかを判定します。陽性の結果は、病変が広範囲に及んでおり、外科的治療に適さないことを示します。中心性肺がんの陽性率は高くなります。

7. 胸腔鏡検査：胸壁に小さな切開を加え、胸腔鏡またはファイバー気管支鏡を挿入して病変の範囲を直接観察したり、生体組織を採取して病理切片検査を行います。

8. 放射性核種肺スキャン：肺がんおよびその転移は、67ガリウムや197塩化水銀などの放射性核種との親和性を持っています。静脈注射後、がん部位に放射性核種の高濃度画像が現れ、陽性率は約90％に達します。ただし、肺炎やその他の非癌性病変でも陽性反応が出ることがあるため、臨床症状やその他の情報に基づいて総合的な分析を行う必要があります。

9. 転移性病変の生検：鎖骨上、頸部、腋窩リンパ節または皮下結節に転移した進行肺がん患者の場合、診断を確認するために病変組織の病理切片を切除するか、穿刺により組織を抽出して塗抹標本検査を行うことができます。

10. 開胸検査：さまざまな検査方法でも病変の性質が判断できず、肺癌の可能性を否定できない場合は、患者の全身状態が許せば開胸検査を行うべきである。手術中は、病気の進行を遅らせないように、病変に応じて生検やそれに応じた治療が行われます。

鑑別診断

1. 結核

①結核腫は末梢肺癌と混同されやすい。結核は若い人に多く見られ、病気の経過は一般的に長く、ゆっくりと進行します。病変は、多くの場合、上葉の後区または下葉の背区に位置します。 X 線写真上の影の密度は不均一で、まばらに半透明部分や石灰化点が見られます。肺には結核病巣が散在していることが多いです。

②粟粒結核はびまん性細気管支肺胞癌と混同されやすい。粟粒結核は若者によく見られ、明らかな全身毒性症状を伴います。抗結核薬による治療により症状は改善し、病変は徐々に吸収されます。

③肺門リンパ節結核は、レントゲン写真では中心性肺癌と誤診されることがある。門脈リンパ節結核は幼児によく見られ、結核感染の症状を伴うことが多く、喀血を伴うことはまれです。肺がんは結核と共存する可能性があることに注意する必要があります。治療の遅れを避けるために、臨床症状、X 線、喀痰細胞診、気管支鏡検査に基づいて早期に明確な診断を行う必要があります。

2. 肺の炎症

① 気管支肺炎：早期肺癌による閉塞性肺炎は気管支肺炎と誤診されやすい。気管支肺炎は急性発症、重篤な感染症状、明らかな全身感染症状を呈します。 X 線検査では、境界がぼやけ、密度が不均一な薄片状または斑点状の影が示され、肺の 1 つの部分または葉に限定されません。抗感染治療後、症状は急速に消え、肺病変は急速に吸収されました。

②肺膿瘍：肺がんの中心部が壊死して液化し空洞を形成すると、X線所見が肺膿瘍と混同されやすくなります。肺膿瘍は急性期に明らかな感染症状を示し、大量の膿性痰、X線写真では薄い腔壁と滑らかな内壁が見られ、多くの場合は液体レベル、膿瘍周囲の肺組織への浸潤、胸膜の炎症性変化が見られます。

3. その他の肺腫瘍

①良性肺腫瘍：過誤腫、線維腫、軟骨腫など、末梢肺癌との鑑別が必要な場合もあります。一般的に、良性の肺腫瘍は経過が長く、ゆっくりと成長し、臨床的にはほとんど無症状です。 X 線フィルムでは、均一な密度の円形の塊として現れ、石灰化点がある場合があります。輪郭はすっきりしており、ほとんど葉片がありません。

② 気管支腺腫：悪性度の低い腫瘍。発症年齢は肺がんよりも若く、女性に多く見られます。臨床症状は肺癌に似ており、刺激性の咳と繰り返す喀血がみられます。 X 線所見では、閉塞性肺炎または部分的または葉状の局所的な無気肺が示される場合があります。断層撮影フィルムでは腔内の軟部組織の影が見られることがあり、ファイバースコープによる気管支鏡では滑らかな表面の腫瘍が検出されることがあります。

4. 縦隔リンパ肉腫：中心性肺癌と混同される可能性があります。縦隔リンパ肉腫は急速に増殖し、臨床症状としては発熱や体の他の部位の表在リンパ節腫脹などがみられます。 X 線検査では、両側の気管傍リンパ節と肺門リンパ節が腫大していることがわかります。放射線療法に敏感で、少量の放射線を照射すると腫瘍が縮小するのが見られます。