腸閉塞の検出方法について詳しく知る

腸閉塞の検出方法を詳しく学びます。 CT の普及と CT 技術の進歩、特にスパイラル CT の応用により、腸閉塞の診断において CT はますます重要な役割を果たしています。そのため、条件が整った病院では、腸閉塞の検査方法としてCTを優先的に使用することができます。それでは、腸閉塞の検出方法について詳しく説明しましょう。

CT検査では、腹部単純X線やバリウム注腸検査では分からない腸壁の肥厚や血液供給異常、腸間膜や腹腔内の病理学的変化の有無などが分かります。閉塞の原因、閉塞部位の解明、絞扼の判定などに多くの利点があり、病気の変化を観察し、治療を導く上で大きな意義があります。

CT 検査を実施する最適な時期は、胃腸減圧術の前であり、閉塞の位置と程度を正確に判断するのに役立ちます。腸閉塞か不完全閉塞かが臨床的に不明な場合には、2～4%のヨード造影剤を経口投与することができます。強化スキャンは診断に非常に価値があり、腸閉塞の定期検査として使用する必要があります。

（I）腸閉塞の基本症状

X線所見:

直立腹部のレントゲン写真では、腸弯曲部が拡張し、弓状に曲がっていることが確認されました。腸曲部の張力が低い場合、腸曲部内の液面は広く長く、液面上部の気柱は低く平らで、液面は腸曲部下壁の上部に沈み、これを長液面徴候といいます。腸曲部の液面が狭く気柱が高い場合は、液面が低い兆候であり、または2つの液面が隣接しており、その上の膨張した腸曲部が連続して逆「U」字型になっている場合は、腸腔内のガスが少なく、腸壁の張力が高いことを示しています。腸弯曲部に少量のガスとともに多量の体液が蓄積すると、腸腔の縁にある浮腫状で肥厚した粘膜のひだの下にガスが集まることがあります。直立した平面フィルム上では、腸腔の縁に斜めに並んだ一連の小さな液体面が見られ、これはビーディングサインと呼ばれます。直立姿勢の場合、結腸内の液体のレベルは主に長い下行結腸にあります。体液の蓄積が多すぎると、結腸の肝湾曲部と脾湾曲部が水没し、横行結腸に広い体液レベルが形成されることがあります。上行結腸または下行結腸の両側の縁に、平行に並んだ小さな液面が見られる場合もあります。これは、半月襞の端の下に少量のガスが集まることによって発生します。

超音波検査結果:

閉塞部より上の腸は著しく拡張し、腸腔は多量の液体で満たされます。閉塞部の近位腸蠕動運動は明らかであり、液体の高速流動、逆流、および「気水通過徴候」を伴います。麻痺性腸閉塞では蠕動運動が弱まるか消失します。腸管ループの縦断面には明瞭な粘膜ひだがあり、浮腫や肥厚を伴う場合があり、「ピアノキーサイン」または「フィッシュボーンサイン」を示します。腸管ループの屈曲とねじれにより、「コーヒー豆徴候」が形成されることがあります。

CT所見

腸閉塞が起こると、腸腔は液体とガスが蓄積して広がり続けます。閉塞部位が低いほど、また時間が長いほど、腸の拡張は顕著になります。閉塞部分の下の腸腔は潰れているか、空であるか、または少量の便しか含まれていません。拡張した腸管の圧迫により、虚脱した腸管、特に腸間膜腸管が移動する可能性があることに留意する価値があります。低レベルの閉塞の場合、上部空腸が拡張しないことがあります（特に胃腸減圧後）。

腸管が拡張し、その直径が大幅に増加します。内部に気液レベルが見えます。また、腸が完全に液体で満たされ、腸壁が薄くなることもあります。閉塞部より遠位の腸管の明らかな虚脱と、閉塞部より遠位の腸管の直径の明らかな違いは、腸閉塞を診断する上で非常に貴重な徴候です。

結腸閉塞は回盲弁と回腸の拡張を引き起こす可能性があります。拡張した回盲弁は、造影スキャン中に明らかな増強効果と腸壁の局所的な肥厚の錯覚を示すことがあり、腫瘤と間違われる可能性があります。形態の対称性と上行結腸と回腸の同時拡張に注意すると、識別に役立ちます。右結腸の閉塞によっても、液体の蓄積や虫垂の拡張が引き起こされる可能性があります。虫垂は、拡張した盲腸の下壁に薄く滑らかな壁でつながった小さな管状の構造として現れます。

（ii）閉鎖ループ腸閉塞

閉鎖ループ腸閉塞は、腸間膜の長軸に沿った腸ループの回転によって引き起こされる腸捻転が主な原因です。また、線維性バンドが癒着して腸の一部の両端が縮み、閉じたループを形成することでも引き起こされることがあります。腸捻転は、小腸の一部、小腸全体、S状結腸に発生することがあります。

X線所見

腸間膜を軸として形成された小スパンのカールした腸ループは、腸間膜の浮腫と拘縮により短くなり、腸ループが「C」字型、「8」字型、花びら型、バナナのひも型などの特殊な配置状態を形成し、仰向けの姿勢でより容易に示されます。

閉ループの近位腸管内の大量のガスと液体が閉ループ腸弯曲部に入ると、閉ループ腸弯曲部が拡張して、中央に分割ゾーンがあり、縁が滑らかな楕円形の腸ループを形成します。これはコーヒー豆のように見えるため、コーヒー豆徴候と呼ばれます。腸の閉じたループが完全に液体で満たされると、輪郭がはっきりした丸い形の軟部組織密度の塊として現れ、これを偽腫瘍徴候と呼びます。

通常、空腸は左上腹部にあり、回腸は右下腹部にあります。小腸が捻転した場合、捻転度が180°またはその奇数倍であれば、回腸は左上腹部に、空腸は右下腹部に移動します。

閉ループ型S状結腸捻転症では、S状結腸が著しく拡張し、横径が10cmを超える場合があります。立った状態では、2 つの広い液体レベルが確認できます。拡張したS状結腸は馬蹄形をしており、馬蹄形のドーム部分は腹部の中央から上腹部まで達します。バリウム注腸検査では、バリウムがS状結腸の下部に注入され、S状結腸は上に向かって徐々に細くなり、先端が片側を向いて鳥のくちばしのような形になります。

CT所見

スキャン面が閉じたループを通過すると、2 つの拡張した腸のループとして確認できます。平面が閉じたループの根元に徐々に近づくにつれて、隣接する 2 つの腸ループ間の距離も徐々に近づきます。閉じたループがスキャン面と平行になると、拡張した U 字型の腸ループとして表示されます。走査面が閉ループの根元を通過すると腸管の変形が見られ、腸がねじれると三角形の軟部組織密度の影として現れます。スキャン面が閉ループの入力端と出力端を通過すると、2 つの隣接する潰れた腸ループとして表示されます。腸捻転の入力部または出力部の長軸がCTスキャン面と平行になると、入力端はねじれにより徐々に細くなり、出力部は太くなり、CT画像上で「くちばしサイン」として現れます。

閉鎖ループ腸閉塞における腸間膜血管束の CT 所見にも特定の特徴があり、拡張した腸ループの腸間膜血管が閉鎖ループの根元に向かって放射状に収束していることがわかります。腸がねじれると、腸間膜血管が収束して「渦巻き徴候」を形成することがあります。中央の軟部組織密度の影は、伸張して拡張した小血管に囲まれた上層腸間膜動脈です。

閉ループ腸閉塞は、以下に説明するように、絞扼性腸閉塞に発展する可能性があります。

（III）狭窄性腸閉塞

CT所見

腸閉塞により腸の血流が阻害されると、CT スキャンでは腸閉塞の基本的な兆候に加えて、以下の症状が現れることがあります。

（１）腸壁は円形に対称的に肥厚し、その厚さは約0.5～1.0cmで、分節状に分布している場合がある。腸壁は層状変化を起こし、粘膜下層の浮腫と肥厚の兆候である「ターゲットサイン」または「ダブルハローサイン」として現れます。空腸では、拡張した腸環状ヒダ（ケルクリングヒダ）の消失が見られます。

（２）造影スキャンにおいて、病変部位の腸壁が造影されないか、または造影効果が著しく弱まる。遅延スキャンを行うと、正常な腸壁の増強現象は消失し、病変部位の腸壁は増強され、時間の経過とともに正常な腸壁の増強レベルに達する可能性があります。

（３）腸捻転時の平滑鳥嘴徴候は、閉塞部位の腸壁の浮腫と肥厚、腸間膜のうっ血と浮腫により鋸歯状鳥嘴徴候に変化する。

（4）腸間膜の密度が増加し、ぼやけて濁って見え、CT値は-40～-60Huに増加することがあります。腸間膜血管は正常な構造を失い、閉塞部から外側に向かって徐々に太く放射状になります。

（５）腹水の出現。最初は少量で腹腔内に集まり、その後徐々に大量になり、拡散して腹腔と腸間膜の密度が増加します。

（６）腸壁梗塞が起こると腸壁にガスが溜まります。腸間膜静脈や門脈にもガス影が見られ、増強スキャンでは腸間膜動静脈血栓症も検出できます。

（IV）ポジショニング診断

閉塞部位は、拡張した腸管ループの形態学的特徴と、拡張した腸管と虚脱した腸管の間の遷移領域に基づいて判断できます。拡張した腸管ループの数が少なく、大部分が上腹部に位置する場合、閉塞部位は空腸に位置し、拡張した腸管の空腸環状ヒダが見られます。拡張した回腸ループの大部分が多数のガス・液体層とともに腹部全体を覆い、拡張や液体層のない結腸内にガスがないか少量のガスしかない場合、閉塞部位は回腸遠位部にあります。結腸閉塞は、閉塞の近位端の拡張と空気液面の出現によって現れます。拡張した結腸には結腸嚢と半月状のひだを見ることができます。小腸は通常は拡張していないか、拡張の程度は軽度です。

動的腸閉塞は、多くの場合、小腸と大腸の拡散性空気拡張として現れます。これは結腸でより顕著で、気液二層構造がよく見られ、胃にも多量のガスが見られます。

（V）病因診断

腸閉塞の原因は、腸癒着、原発性または二次性腫瘍、クローン病、血管病変、寄生虫、胆石、糞便塊、腹部ヘルニア、慢性結腸憩室炎、腸重積症、腸捻転など、複雑かつ多様です。腹部単純レントゲン写真と比較して、CT は閉塞性疾患の診断においてより大きな役割を果たすことができます。