半月板損傷の診断、検査、治療の方法は何ですか?

膝の痛みは、おそらくあらゆる関節疾患の中で最も診断が難しい疾患の一つです。関節内のさまざまな病変が関与するだけでなく、関節外のさまざまな要因によっても引き起こされることが多々あります。したがって、膝の痛みの原因を特定することは関節外科医にとって課題です。膝の痛みの半分以上は関節内病変が原因ではないため、関節鏡外科医は術前の詳細な病歴と体系的な身体検査を通じて関節痛の原因を予備的に特定することが特に重要です。これにより、関節鏡検査の失明を減らすだけでなく、関節鏡手術の有効性も向上します。

地域解剖学

半月板は繊維軟骨で構成されており、膝関節の関節腔内に 1 つが内側に、もう 1 つが外側にあります。内側半月板と外側半月板の前部は、膝の横靭帯に接続されています。半月板の構造は半円形で、外縁は厚く、内縁は鋭くなっています。大腿骨顆にフィットするように上側が凹状になっており、脛骨プラトーにフィットするように下側が平らになっています。半月板の存在により、膝関節は大腿骨半月板と脛骨半月板の 2 つのグループに分けられます。半月板は主に脛骨に付着していますが、ある程度は大腿骨とともに動くことができます。形態学的特徴に加えて、脛骨顆と大腿骨顆の間の不快感を補い、関節の安定性を高め、周囲の軟部組織による関節の圧迫を回避することもできます。半月板は灰色で、滑らかで光沢があり、丈夫で弾力性があります。 2 つの骨表面間の衝撃を和らげ、衝撃を吸収し、滑液を分配し、潤滑性を高め、摩擦を減らし、関節を保護します。

半月板の血液供給

半月板への血液供給は、膝の関節包内に血管網を形成する膝の内動脈と外動脈の枝から行われます。関節包と滑膜からの動脈ネットワークは、半月板周囲の繊維への血液供給のわずか 10% ～ 30% しか供給しません。半月板は関節鏡検査で治癒できる赤い部分です。中央部分には血液供給がないため、白領域と呼ばれます。その栄養は滑液の浸透に依存しており、損傷後に修復および再生する能力がありません。膝がまっすぐなとき、半月板は大腿骨顆によって前方に押し出され、膝は後方に曲がります。膝が回転すると、2 つの半月板が前後に移動します。膝が屈曲したり伸びたりすると、大腿骨顆と内側顆が半月板の上を動きます。膝が回転すると、半月板は内側と外側のくるぶしの下に固定されます。そのため、半月板断裂はプレートの下で起こることが多く、回転が半月板断裂の主な原因となります。

治療の原則

不完全な半月板断裂、または小さく（5 mm）、安定した縁断裂（完全な半月板縁が3 mm以下で、縦方向の断裂の長さが1 cm以下の半月板断裂の中央部分を指します）の場合、膝は安定しており、非外科的治療で良好な結果が得られます。非外科的治療：鼠径部から足首までのギプスまたは膝装具を 4 ～ 6 週間装着します。 4～6週間後に固定をやめ、膝と股関節周辺の筋肉の機能を強化します。

非外科的治療期間後に症状が再発した場合は、半月板切除術または修復手術が必要になることがあります。

つまり、緩んで不安定な半月板の破片だけが除去されます。例としては、内側のエッジが残っている銃のハンドルの裂傷、バルブの裂傷、または斜めの裂傷などが挙げられます。部分的な半月板切除術では、安定したバランスの取れた健康な半月板の周辺が保存されます。

裂傷の種類と範囲によっては、周囲の半月板を除去する必要がある場合があります。この状態は通常、半月板後角の複合断裂または変性断裂であると考えられます。影響を受けた部分は、縁の一部を含めて半月板の端まで切断する必要があります。いわゆる「小計」は、ほとんどの場合、半月板の前部と中央の 3 分の 1 が保存されるためです。

半月板が周囲の滑膜付着部から分離し、半月板の損傷や断裂が広範囲に及ぶ場合は、半月板全摘出術を実施する必要があります。半月板が保存可能な場合は、完全切除ではなく縫合を検討する必要があります。

病歴

詳細な術前病歴は、あらゆる病気の診断において重要なステップです。膝の領域に発生する症状は非特異的であることが多いです。痛み、脚の弱さ、関節の固縮などの症状は、十字靭帯や半月板の損傷、膝蓋大腿関節の異常、関節軟骨の損傷、あるいは単に異常に増殖した滑膜の閉じ込めによっても引き起こされることがあります。また、膝関節以外の原因で膝の痛みが生じたり、膝の痛みとして現れることもあるため、膝の裏側に痛みが生じる腰や、膝の内側に症状が生じる股関節などの関節外症状の問診にも注意が必要です。

膝の症状の原因は多くの場合、推測できます。外傷性の原因は、多くの場合、関節の内外の安定した構造やその他の関節内構造の損傷を意味します。筋肉の緊張の原因は、多くの場合、筋肉の腱付着部疾患を示しています。退化の原因の重要性はさらに明らかです。損傷の具体的なメカニズムは、膝の安定構造の損傷を診断する上で重要です。過屈曲損傷は後十字靭帯に影響を及ぼすことが多く、過伸展損傷は前十字靭帯と後十字靭帯の連続損傷を引き起こす可能性があり、内旋と外転は外側靭帯複合体構造と前十字靭帯の損傷を引き起こすことが多く、外旋と外転は内側靭帯複合体構造と前十字靭帯の損傷を引き起こす可能性があります。さまざまな方向からの衝撃による傷害は、多くの場合、対応するブロック構造の破壊を意味します。半月板損傷は、膝の回転運動と関連することもよくあります。

膝の痛みの診断においては、発症または負傷の時期も重要な役割を果たします。半月板損傷は急性期には典型的な症状と徴候を示しますが、慢性化すると、足の力が入らない感覚と関節内に異物が挟まっている感覚のみとなり、診断が困難になります。前十字靭帯損傷は、初期段階では関節の不安定感があるだけですが、より複雑な痛みが発生すると、関節軟骨、半月板、補助的な関節安定構造のさらなる損傷を意味します。軽度の後十字靭帯損傷は、通常、大腿四頭筋による代償により初期段階では特別な不快感を引き起こしませんが、膝前部に痛みが生じる場合は、膝蓋大腿関節の重度の変性を意味することがよくあります。また、膝関節疾患の治療方針を決定する上で、発症や損傷の時期も重要です。損傷した半月板を修復する必要があるかどうか、また修復がどの程度難しいかは、損傷の時期に基づいて評価できます。内側側副靭帯損傷を伴う急性前十字靭帯損傷は保存的に治療するべきであり、内側側副靭帯の治癒期間後に前十字靭帯の再建を行うことができる。後外側角損傷を伴う急性の前十字靭帯または後十字靭帯損傷では、損傷した靭帯構造をすべてできるだけ早く修復または再建する必要があります。

身体検査

膝関節の身体検査は比較的複雑であり、1 つの損傷または病状には異なる検査方法が必要になる場合があります。ここではさまざまな方法を列挙するのではなく、最も診断価値があると考えられる最も一般的に使用されている身体検査方法について説明し、その特定の検査プロセスと重要性を分析します。膝の外科医にとって、日常の診断と治療において独自の体系的な検査手順を開発することは非常に重要です。

1. 膝関節力線 - 立位

靴を履かずに地面に立ち、足首と膝をできるだけ近づけ、膝関節の軸を理解します。

正常な膝関節の解剖学的軸（FTA）は外反角が5°～7°で、機械軸は0°、つまり大腿骨頭の中心、膝関節の中心、足首関節の中心が一直線になっています。一般的な身体検査では、膝関節の機械的軸の一般的な理解を得ることに主な焦点が置かれます。通常の状況では、膝関節を近づけることができ、足首の間には 4 ～ 6 cm の距離があるはずです。膝がくっつかない場合は、膝の内反を意味します。足首が離れすぎている場合は、膝が外反していることを意味します。外反・外反の角度は目視により推定します。

膝関節力線の測定は、関節痛の診断や手術選択肢の選択にとって非常に重要です。膝の内側への内反は膝の内側の痛みを伴うことが多く、膝の外側への外反は膝の外側の痛みを伴い、内側または外側の脛骨大腿関節の変形性関節症を示すことが多いです。膝が内側に曲がったときに膝の外側に痛みが生じる場合は、膝の外側半月板の損傷が考えら​​れます。逆に、膝が外側に曲がったときに膝の内側に痛みが生じる場合は、膝の内側半月板が損傷していることを意味します。中国人は膝の内反症に悩まされる可能性が高いため、内側半月板の除去は慎重に行う必要があります。そうしないと、内側関節部分の変性が悪化します。外側円板状半月板を切除すると、内反力線をわずかに修正することができ、関節の内側と外側の空間における応力の再分配に役立ちます。そのため、外側半月板を切除すると、良好な結果が得られる場合があります。逆に、西洋人は私たちよりも膝が外反する傾向があり、外側半月板にもっと注意を払っています。損傷した外側半月板を修復するためにあらゆる手段を試みます。もちろん、これは外側脛骨大腿骨関節が内側脛骨大腿骨関節よりも適合性が低く、外側半月板が脛骨大腿骨関節の点応力接触を減らす上でより大きな役割を果たしているという事実によるものでもあります。膝関節の力の配置が著しく異常な変形性関節症の場合、関節鏡によるデブリードマンや軟骨治療で膝の痛みを軽減できますが、主な治療法は高位脛骨骨切り術です。

2. 膝蓋骨関連の検査 - 仰臥位

膝蓋骨は、大腿四頭筋の応力伝達の支点であると同時に、膝関節の前方にある「ブイ」でもあります。膝蓋骨関連の検査では、主に膝蓋大腿関節、内側滑膜襞、関節液貯留が検査されます。

1. 関節液貯留：検査のため、患者は膝を伸ばした状態で仰向けに寝ます。膝の滲出液は3つの段階に分けられます。 3 度膝液貯留 (+++) - 浮遊性膝蓋骨徴候とも呼ばれます。片方の手で膝蓋上滑液包に圧力をかけ、もう一方の手で膝蓋骨を後方に軽くたたきます。膝蓋骨と大腿骨の間に衝突感があれば陽性です。このとき、関節内には約60ml～80mlの液体が存在します。グレード II 膝液貯留 (++): 浮遊性膝蓋骨徴候が陰性の場合、片方の手の親指と人差し指を膝蓋靭帯の両側にある「膝穴」に置き、もう一方の手で膝蓋上滑液包に圧力をかけます。関節内の圧力により親指と人差し指が開く場合は陽性です。この時点では、関節液は30ml～40mlで、膝蓋骨を浮かせるには不十分です。この方法は、関節液貯留と滑膜肥大を区別するためにも使用されます。滑膜増殖症の場合、両側の膝窩が膨らんでいますが、膝蓋上滑液包が加圧されていると、油圧伝達により親指と人差し指が開きません。 1 度膝液貯留 (+): 2 度膝液貯留の検査が陰性の場合、水平の指で外側膝蓋骨支持帯に沿って圧力をかけ、もう一方の手の人差し指で内側膝蓋骨支持帯の液圧伝達または変動を確認します。そういった気持ちがあれば、それはプラスです。

急性外傷によって引き起こされる関節液貯留は関節血腫を意味しますが、古い外傷によって引き起こされる関節液貯留は、関節内の組織構造の損傷がまだ修復されていないことを示すことが多いです。明らかな外傷性原因のない関節液貯留は、リウマチ熱などの関節の全身性疾患を反映していることが多く、関節変性による滑膜の刺激によって引き起こされることもあります。

2. 膝蓋後面衝撃痛：膝を30°～45°曲げ、親指で膝蓋骨を後方に押し、痛みがあれば陽性です。膝蓋後インピンジメント痛検査の目的は、膝蓋大腿関節軟骨の損傷または変性を把握することです。しかし、第一に、この方法の陽性率は高くなく、膝蓋軟骨軟化症に対する感度は、膝伸展抵抗テストやハーフスクワットテストに比べてはるかに低いです。第二に、膝蓋軟骨軟化症による膝前部の痛みと膝蓋骨亜脱臼による痛みを区別することができません。理論的には、膝蓋骨の亜脱臼により、膝蓋大腿関節の外側関節軟骨に高い圧力と変性が生じ、外側膝蓋後部の衝突痛につながると考えられます。しかし、ほとんどの患者は同時に内側膝蓋後部インピンジメント痛を患うことがよくあります。これは、通常のストレス刺激による圧迫と拡張の過程で軟骨の栄養が完了するからです。膝蓋骨が亜脱臼すると、内側膝蓋大腿関節面が正常なストレス刺激を受けなくなり、栄養障害や変性が生じます。

3. 膝蓋骨の可動性: 膝を完全に伸ばした状態で、両方の親指を膝蓋骨の外側の縁に当て、膝蓋骨を内側に押します。 1 度は通常、膝蓋骨の幅の 4 分の 1 として定義されます。通常の状況では、膝蓋骨の内側への変位の程度は 1 ～ 2 度です。 2度を超える場合は、膝蓋骨の可動性が大きすぎることを意味します。 1 度未満の場合、外側膝蓋支帯がきついこと、つまり膝蓋骨制限内側変位テストが陽性であることを意味します。習慣性膝蓋骨脱臼または亜脱臼の場合、膝蓋骨内側変位可動域が正常で、外側支帯を緩めても膝蓋骨脱臼の傾向を軽減できない場合は、脛骨結節内側変位などの骨手術が主なアプローチになります。

4. 棚症候群：膝を伸ばした状態で膝蓋骨が継続的に内側に押し込まれ、その後膝関節が徐々に屈曲します。膝を45°近くまで曲げると、膝蓋骨の内側に明らかな痛みが生じます。膝関節をさらに曲げるとカチッという感覚が生じ、その後痛みが和らぎます。これは棚症候群の陽性検査です。内側滑膜ヒダは 3 つのタイプに分けられます。タイプ I は形成不全型で、内側滑膜壁の近くに滑膜ヒダが残っているだけです。タイプ II は正常に発達したタイプであり、内側滑膜襞は棚のように内側前関節包壁の上から下へ縦方向に配置されますが、膝の屈曲および伸展時に内側大腿骨顆と接触しません。タイプ III は異常増殖型であり、滑膜ヒダが増殖してひも状に厚くなり、膝の屈曲および伸展時に大腿骨内側顆に擦れます。滑膜襞症候群 III 型は、膝の前内側の痛みの症状によって引き起こされる滑膜襞です。内側滑膜襞がタイプ III の場合、膝を伸ばした状態で膝蓋骨が内側に押し込まれ、膝蓋骨と内側大腿骨顆の間の襞が圧迫されます。膝の屈曲の度合いが増すにつれて、膝蓋骨と大腿骨内側顆間の圧力が増加し、痛みの症状が悪化します。膝をさらに曲げると、滑膜襞が膝蓋大腿腔から脱出し、大腿骨顆の内側に向かって滑り、症状が緩和されます。内側滑膜ひだの圧迫は、関節鏡による滑膜ひだ切除の強い適応となります。

5. 不安テスト: 膝を完全に伸ばした状態で、膝蓋骨を外側に押し続け、膝関節を徐々に曲げます。膝が45°近くまで曲がると、患者は膝蓋骨脱臼を恐れて検査の継続を拒否し、恐怖症の陽性反応を示します。膝蓋骨脱臼テストは習慣性膝蓋骨脱臼を検査する最も感度の高いテストです。意味は自明です。

6. 大腿四頭筋の角度（大腿四頭筋の角度→Q角度→Q角度）：膝を伸ばした状態で仰向けに寝ます。上前腸骨棘から膝蓋骨の中心まで線を引き、それを遠位に延長し、膝蓋骨の中心から脛骨結節まで線を引きます。この2本の線の間の鋭角が大腿四頭筋の角度（Q角）です。正常な大腿四頭筋の角度は5°～10°です。一般的に、習慣性膝蓋骨脱臼の場合、大腿四頭筋の角度が15°を超えると、軟部組織手術だけでは治癒せず、骨手術と組み合わせる必要があります。

3. 膝の周りの圧痛 - 仰向けの姿勢

膝の周りの圧痛点は、膝の痛みの具体的な原因を判断するための最も信頼できる基準です。圧痛点に基づいて、関節内および関節外の要因を予備的に特定することができます。

膝関節の外側の圧痛：腓骨頭-大腿二頭筋付着部の炎症で、大腿二頭筋の長期緊張活動により引き起こされ、痛みはふくらはぎの上部と中部の前部と外側に放散し、膝の屈曲抵抗テストと組み合わせてさらに診断でき、ハムストリングのストレッチ治療が有効です。外側側副靭帯の走行部分 - 外側側副靭帯損傷;大腿骨外側上顆 - 腸脛靭帯炎は、腸脛靭帯拘縮または大腿骨外側上顆における腸脛靭帯の反復刺激によって引き起こされ、腸脛靭帯伸張テストを行うことでさらに診断でき、腸脛靭帯伸張治療は効果的です。大腿骨外側上顆-膝窩筋腱付着部に炎症があり、圧痛点は外側側副靭帯付着部の前縁にあり、膝屈曲位での内旋抵抗テストは陽性です。外傷、緊張、腸脛靭帯の刺激によって引き起こされることがあります。これを腸脛靭帯炎と合わせて膝外側痛症候群と呼ぶ人もいます。

膝関節前側の圧痛点：膝蓋骨上縁-大腿四頭筋付着部疾患、大腿四頭筋の長期高強度緊張活動によって引き起こされ、90°膝伸展抵抗テストは陽性です。膝蓋骨先端と膝蓋靭帯 - 膝蓋骨頂点の炎症と膝蓋腱炎、膝伸展抵抗テスト陽性。脛骨結節 - 脛骨結節性骨軟骨炎;膝蓋骨の内側縁 - 膝蓋骨亜脱臼または習慣性膝蓋骨脱臼。膝蓋骨の内側 - 内側滑膜襞症候群;膝蓋骨の両側から脛骨内側顆と外側顆まで - 伸筋筋膜炎、膝伸展抵抗テスト陽性。膝蓋靭帯の両側 - 膝蓋下脂肪体の炎症。

膝関節の内側の圧痛：脛骨結節の内側部分 - 長期にわたるハムストリングの緊張活動によって引き起こされるアンセリン挿入部炎症、アンセリン滑液包炎。痛みはふくらはぎの前部および内側に放散し、膝屈曲抵抗テストは陽性である。内側側副靭帯の走行部分 - 内側側副靭帯損傷。脛骨プラトーの後内側部分 - 半膜様筋の付着部。

関節面 - 半月板損傷、関節包および靭帯損傷、局所性滑膜炎。

4. 膝関節可動域 - 仰臥位

膝の可動域の制限は、膝の病気の診断のための特定の兆候ではありませんが、病気の進行と治療結果の指標として使用できます。膝関節可動域の制限には、真性ロッキング、偽性ロッキング、および末端可動域制限という 3 つの特殊な形態があります。真のロックとは、関節スペースに物質が挟まることで関節を曲げたり伸ばしたりできなくなることを指します。十字靭帯断端の断裂、半月板の断裂、関節内の遊離体、滑膜の異常増殖、滑膜襞の断裂はすべて、関節の真のロックを引き起こす可能性があります。疑似ロッキングとは、関節内に多量の液体が蓄積することで生じる屈曲および伸展機能障害を指します。膝を30°曲げた状態では関節腔容量が最も大きく、痛みも最も軽いため、患側の膝は常に30°曲げた状態となり、ロック状態と似た状態になります。運動の末端制限とは、伸展と屈曲の中間過程は正常であるが、痛みのために膝の完全な伸展または完全な屈曲が完了できないことを意味します。膝関節の慢性滑膜炎によく見られます。

膝の可動域は、0°を中立位置として記録されました。例えば、正常な膝関節が 10° 過伸展し、130° 屈曲している場合、10°-0°-130° と記録されます。膝関節の伸展が 10° に制限され、屈曲が 90° の場合、0°-10°-90° と記録されます。

5. 内側および外側の安定性テスト - 仰臥位

膝関節の安定構造に関する理解が深まるにつれ、膝関節の外側安定性は内側および外側側副靭帯だけでなく、膝関節の内側複合安定構造と外側複合安定構造によっても保証されていることがわかってきました。内側複合体構造には、内側側副靭帯、駈足、半膜様筋、および斜膝窩靭帯が含まれ、そのうち駈足、半膜様筋、および斜膝窩靭帯が後内側角を構成します。外側複合構造には、腸脛靭帯、外側側副靭帯、大腿二頭筋腱、膝窩筋腱が含まれ、そのうち外側側副靭帯、大腿二頭筋腱、膝窩筋腱が後外側角を構成します。

膝を完全に伸ばした状態での内外の不安定性：患側の足を脇の下で挟み、両手でふくらはぎを支え、外反と内反のストレスを加え、それぞれ外反と内反したときの関節の弛緩の度合いを確認します。

内側と外側の複合構造の損傷または緩みの程度は、3 つの程度に分けられます。理論的には、関節スペースの開き具合によって区別します。5mm は第 1 度、10mm は第 2 度、15mm は第 3 度です。これは、ストレス位置の放射線検査によって判断する必要がありますが、臨床検査中に正確に判断することは難しいことがよくあります。膝の外反および内反が 1° 増加するごとに内側または外側の関節スペースが約 1 mm 開くため、内側または外側の関節スペースの開き具合は、身体検査中に外反および内反角度の増加によって判断できます。外反角度が 5° に増加すると、膝関節の第 1 度の内側不安定性と考えられます。 10°まで増加すると、2度目の不安定性と判定されます。

膝が完全に伸展した位置では、内側膝関節の安定性は、まずタイトな後内側角によって確保され、次に側副靭帯によって、そして最後に十字靭帯によって確保されます。膝を完全に伸ばした状態で明らかな外反不安定性がある場合、多くの場合、3 つの構造すべてが同時に損傷していることを意味します。内側側副靭帯または十字靭帯のみが損傷した場合、後内側角の完全性により、外反安定性に変化は見られません。同様に、膝を完全に伸ばした位置では、外側膝関節の安定性は、まずタイトな後外側角によって確保され、次に腸脛靭帯と関節包靭帯、そして十字靭帯によって確保されます。膝を完全に伸ばした状態で明らかな内反不安定性がある場合、3 つの構造すべてが同時に損傷していることを意味します。

膝を20°曲げたときの内外の不安定性：上記のように患足を固定し、両手でふくらはぎを支え、膝を20°曲げて、それぞれ外反と内反のストレスをかけ、膝関節の内側と外側の安定性を確認します。不安定性の程度は、膝を完全に伸ばした位置の場合と同じように評価されます。

膝を20°屈曲させると、後内側角と後外側角が緩み、膝関節内側部の安定性は主に内側側副靭帯によって提供され、次いで十字靭帯によって提供されます。膝関節の外側の安定性は、主に腸脛靭帯、外側側副靭帯、関節包靭帯、そして十字靭帯によって確保されます。したがって、膝の内側不安定性が発生した場合、最初に示されるのは内側側副靭帯の損傷です。不安定性が増すと、十字靭帯損傷も起こる可能性があります。膝関節の外側に不安定性が生じる場合、まず腸脛靭帯、外側側副靭帯、関節包靭帯の損傷が考えら​​れます。同様に、不安定性の度合いが増すと、十字靭帯損傷も起こる可能性があります。

膝関節を完全に伸展させた位置と20°の膝屈曲位置における膝関節の内部安定性検査と外部安定性検査を組み合わせることで、膝関節のどの安定構造が損傷しているかを大まかに判断することができます。たとえば、膝の内側が 20 度の屈曲では不安定だが、完全に膝を伸展させた状態では安定している場合、単純な内側側副靭帯損傷を示しています。膝の内側が20°屈曲時と完全伸展時の両方で不安定な場合は、内側複合構造全体に損傷があることを示します。膝の外側が20°屈曲時に不安定だが、完全に膝を伸展させた時には安定している場合、腸脛靭帯、外側側副靭帯、外側関節包靭帯の損傷を示しています。膝の外側が20°屈曲時と完全伸展時の両方で不安定な場合、外側複合構造全体に損傷があることを示します。重度の膝の内側および外側の不安定性には、十字靭帯の損傷が含まれる場合があります。

VI.ピボットシフトテストと逆ピボットシフトテスト - 仰臥位

ピボット シフト テスト: 膝関節を完全に伸ばし、膝関節の内側の安定性を確認するときと同様に、患側の足を脇の下で挟み、両手でふくらはぎを支えて外反ストレスを加え、膝関節を徐々に曲げます。膝が 20° 近くまで曲がると、外側脛骨プラトーが前方に移動する音が聞こえます。膝関節を曲げ続け、40° 近くまで曲がると、外側脛骨プラトーが再配置される音が聞こえます。これは、ピボット シフト テストが陽性であることを意味します。

逆ピボットシフトテスト：片手で足を持ち、もう一方の手でふくらはぎを持ち、最初に膝関節を最大限まで曲げ、同時にふくらはぎを外旋させます。後外側角に不安定性がある場合、外側脛骨プラトーは後外側に脱臼します。この時、外反応力を加え、膝関節を徐々に伸ばします。 40°に近づくと、腸脛靭帯が大腿骨の外側上顆の後方から前方に滑り、外側脛骨プラトーの位置が変わり、パキッとした感覚が生じます。これはポジティブリバースピボットシフトテストです。

ピボット シフト テストとリバース ピボット シフト テストは、本質的には脛骨の回転運動ですが、この回転運動は脛骨自体の軸の周りではなく、別の異常な軸の周りで行われます。言い換えると、脛骨の軸自体が別の異常な軸を中心に動くため、「ピボットシフト」と呼ばれます。ピボットシフトテストとリバースピボットシフトテストで検査された靭帯構造は対応していません。ピボットシフトテストでは前十字靭帯の損傷や緩みをチェックし、リバースピボットシフトテストでは後外側角の完全性をチェックします。

ピボットシフトテストを行う際、完全に膝を伸ばした位置では、後外側角の緊張により外側脛骨プラトーが縮小した状態になります。膝を20°近くまで屈曲すると、後外側角度が緩み、外側脛骨プラトーを後外側に引っ張る力が弱まります。腸脛靭帯の前方への引っ張りにより、前十字靭帯の断裂や弛緩が同時に起こると、外側脛骨プラトーが前方と外側に移動し、このときに外反ストレスがかかるとパキッとした感覚が生じます。膝を40°近くまで屈曲させると、腸脛靭帯が大腿骨外側上顆の前方から後方に滑り、外側脛骨プラトーを引っ張って整復しますが、このときに外反ストレスがかかるとパキッとした感覚も生じます。ポジティブ ピボット シフト テストは 4 つのレベルに分けられます。第 1 レベルは、ふくらはぎに内旋ストレスが加えられたときのポジティブ ピボット シフト テストと、ふくらはぎが中立的に回転しているときのネガティブ ピボット シフト テストを指します。 2 度目は、ふくらはぎを中立的に回転させた場合の正のピボット シフト テストと、外旋ストレスを加えた場合の負のピボット シフト テストを指します。 3 度目は、ふくらはぎに外旋ストレスがかかったときに陽性ピボットシフトテストが行​​われることを指します。 4 度目は、明らかな横方向の複雑な構造の不安定性を伴う陽性ピボット シフト テストを指します。 1 度目の検査が陽性の場合は前十字靭帯の緩みのみを示しますが、2 度目の検査以上が陽性の場合は前十字靭帯断裂を示します。

リバースピボットシフトテストは後十字靭帯損傷の診断を目的としたものではありません。陽性の結果は後外側角の損傷を示唆します。

7. 半月板検査 - 仰臥位

メニスカスの検査は、押し出し試験と研削試験の 2 つのカテゴリに分けられます。スクイーズテスト動作は、実際には膝関節の横方向の安定性を確認するときに実行されます。たとえば、膝関節の内側の安定性を確認するために外反ストレスをかけると、膝関節の外側空間で痛みが発生した場合、外側メニスカスへの損傷を示します。膝関節の横方向の安定性を確認するためにVarusストレスをかけると、膝関節の内側空間で痛みが発生した場合、内側メニスカスへの損傷を示します。

粉砕テスト - マクマリーテスト：患者の足を片手で保持し、もう一方の手を関節間線に置きます。内側のメニスカスを確認する場合は、まず膝関節を極端に伸ばし、罹患した足を外部から回転させ、同時に反転応力を適用します。この時点で内側の関節空間で痛みとクリックが発生する場合、内側メニスカスの後部1/3が損傷していることを示します。その後、膝関節を徐々にまっすぐにします。膝が90°曲がっているときに膝関節の内側に痛みとクリックが発生する場合、内側メニスカスの中央1/3が損傷していることを示します。横方向のメニスカスを確認する場合は、まず膝関節を極端に伸ばし、罹患した足を内部で回転させ、同時に反転応力を適用します。この時点で外側の関節空間で痛みとクリックが発生する場合、外側メニスカスの後部1/3が損傷していることを示します。その後、膝関節を徐々にまっすぐにします。膝が90°曲がっているときに膝関節の外側に痛みとクリックが発生する場合、外側メニスカスの中央1/3が損傷していることを示します。

McMurrayテストは、実際にはメニスカス損傷のメカニズムの繰り返しです。注意する必要があるいくつかのポイントがあります。最初に、テストは急性損傷に非常に敏感ですが、特異性は低いです。慢性的な損傷の典型的な症状と兆候を誘発することはしばしば困難です。 2.このテストは、内側のメニスカスに非常に敏感であり、横方向のメニスカスに敏感ではありません。 3.内側および横方向のメニスカス損傷を区別する際のこのテストの精度は85％です。 4.このテストでは、メニスカスの前角への損傷を検出できません。粉砕テストには他の方法がありますが、McMurrayテストは感度と精度の点で優れています。

8。前後の引き出しテスト - 仰pine位の位置

前引き出しテスト：膝を90°曲げ、審査官は罹患した足に座ってそれを固定し、両手で近位の子牛を保持し、それを前に引っ張って脛骨の前方変位を観察します。検査は、下肢の内部回転、中性および外部回転位置で行われました。内部回転位置では、外側靭帯構造は緊張しているため、前十字靭帯と外側靭帯構造が主にチェックされています。中性位置では、前十字靭帯が主にチェックされます。内部回転位置では、内側靭帯構造は緊張しているため、内側靭帯構造と前十字靭帯が主にチェックされます。

脛骨が内部で回転すると、十字靭帯は螺旋状に締められた状態にあり、脛骨が外部から回転すると、十字靭帯は螺旋状に緩められた状態になります。したがって、通常の状況では、脛骨の内部回転の範囲は外部回転の範囲よりも小さくなります。前引き出しテストを実行する場合、内部回転位置での脛骨の前方変位は、外部回転位置のそれよりも小さくなります。前十字靭帯をチェックすることに加えて、異なる脛骨回転位置での前後引き出し試験は、内側および外側靭帯複合体の構造の完全性を間接的に確認できます。

前方引き出しテストの実行には3つの不便または欠点があります。まず、急性損傷の患者の場合、関節内血腫やその他の理由により膝関節を曲げることができないことが多く、それらを調べることは不便になります。第二に、屈曲した膝の位置で前引き出しテストを実行するとき、大腿骨顆の後部でメニスカスの後角の閉塞のために偽陰性の結果がしばしば発生します。第三に、メニスカスの閉塞と太ももの不完全な固定により、硬いエンドポイントとソフトエンドポイントを区別することは不可能です。つまり、完全な靭帯破裂、部分的な破裂、および靭帯破裂なしでゆるんでいる関節カプセルを区別することは不可能です。

後部引き出しテスト：検査方法は基本的に前部引き出しテストと同じですが、ふくらはぎの近位部分が両手で後方に押し込まれます。内部回転の位置では、内側靭帯構造は緊張しているため、後十字靭帯と内側靭帯構造を主にチェックする必要があります。中性位置では、後十字靭帯を主にチェックする必要があります。外部回転の位置では、外側靭帯構造は緊張しているため、外側靭帯構造と後十字靭帯を主にチェックする必要があります。後部引き出し試験は、後十字靭帯損傷を検出するための最も信頼できる方法です。

9。LachmanTest-仰pine病または座り込みの位置

Lachmanテストは、膝が30°曲がった前方引き出しテストであり、それを行うには3つの異なる方法があります。薄い患者の場合、審査官は片手で遠位太ももを保持し、もう一方の手で近位の子牛を保持し、患者と一緒に仰pine位の位置で検査を行うことができます。太ももが厚い患者の場合、片手で抱くことはできないので、患者を仰向けにしてください。審査官は膝関節を曲げて太もも遠位の下に置き、片手で上から太ももを固定するために片手を使うことができます。患者が非常に肥満で、片手でふくらはぎを保持できない場合、患者は膝を約30°曲げて検査テーブルの端に座らせることができ、審査官は患者の両手で患者の足を固定し、両手で診察のために近位の子牛を保持できます。検査中、脛骨の前方変位の程度を確認するだけでなく、さらに重要なことには、靭帯の終了点を確認する必要があります。前十字靭帯の終了点は、硬と柔らかい2つのカテゴリに分けることができます。これらの3つの方法のうち、最初の2つが最も正確です。

Lachmanテストは、前引き出しテストよりも明らかな利点があります。このテストは、古い怪我だけでなく、急性怪我でも実行できます。メニスカスからの干渉がないため、テストの正の速度は大幅に改善されます。靭帯の終了点を正確に確認できます。ソフトエンドポイントを備えた陽性のラックマンテストは、前十字靭帯の完全な破裂を示しています。硬いエンドポイントを備えた陽性のラックマン検定は、前十字靭帯の部分的な損傷またはcapsular靭帯の緩みを示しています。ハードエンドポイントを備えたネガティブラックマンテストは、正常な前十字靭帯を示します。

10。太もも周囲の違い - 仰pine位の位置

柔らかい巻尺を使用して、膝蓋骨の上端の近位にある4本の指の幅を確認し、両側を比較します。手作業で大まかなテストを行うこともできます。

太もも周囲の検査とは、主に大腿四頭筋の萎縮の程度、特に内側膨大な筋肉の萎縮をチェックすることを指します。この検査は、膝関節病の程度を理解し、手術後の膝関節の機能的回復を監視するための敏感な指標です。一部の膝の疾患、特に子供の疾患は、多くの場合、大腿四頭筋の萎縮としてのみ現れ、この検査は診断に役立ちます。広大な内側筋肉の腹は、膝蓋骨の上端の上に4本の指が位置するため、この領域の円周の違いは、内側広大筋の萎縮の程度によって最も影響を受けます。

11。ハムストリングの張力と膝延長抵抗テスト - 仰向けの位置

ハムストリングの緊張：仰pine位の位置、まっすぐな脚の上昇は、ハムストリングの緊張を理解するために使用できます。前提は、坐骨神経痛の症状がないということです。

長期のハムストリング張力活動は、ハムストリングの短縮につながり、上腕二頭筋挿入、アンセリン、半膜腫挿入の症状を引き起こす可能性があり、膝関節内の症状と混同されることがよくあります。ハムストリングテンションテストは、それらを区別するのに役立ちます。

膝の伸長抵抗テスト：仰pine位の位置では、審査官は患者に片手で膝をサポートし、患者に膝を伸ばすように頼み、もう一方の手を足首関節の前面に置き、抵抗を塗ります。前膝の痛みが存在する場合、テストは陽性です。

膝の伸長抵抗試験は、主に膝伸展メカニズムのひずみと膝蓋骨大腿関節の変性をチェックするために使用されます。膝蓋骨の上端、膝蓋骨の先端、膝蓋骨靭帯、膝蓋骨の後ろなど、痛みの特定の場所に基づいて、さらなる診断を下すことができます。膝伸筋のひずみメカニズムは、膝の屈曲と伸長の任意の程度でチェックできますが、膝が45°-90°曲がっている場合、膝関節の変性をチェックする必要があります。

12。大腿四頭筋の張力と膝屈曲抵抗検査 - 発生しやすい位置

大腿四頭筋の張力：膝を極端に曲げた状態で嘘をついてください。通常、あなたのかかとはあなたの尻に触れるべきです。大腿四頭筋がきつくまたは短い場合、連絡は許可されていません。

長期緊張した大腿四頭筋活動は、大腿四頭筋拘縮を引き起こし、膝伸筋株の症状を引き起こす可能性があります。診断は、大腿四頭筋張力検査と膝伸筋耐性試験を組み合わせることで行うことができます。

膝の屈曲抵抗検査：抗議の位置で、患者に膝を曲げて足首の後ろに抵抗力をかけるように頼みます。ハムストリング挿入点に痛みがある場合、それは正です。

ハムストリング張力試験と組み合わせた耐性膝屈曲検査は、ハムストリングのひずみの診断に役立ちます。