腺性膀胱炎：単純な病気？

1. 腺性膀胱炎はよくある病気ですか?

1899 年に Stoerck が初めて報告して以来、腺性膀胱炎は泌尿器科医や病理学者によって徐々に真剣に受け止められるようになりました。近年報告件数は大幅に増加していますが、必ずしもよく見られる病気ではありません。 Campell の『泌尿器科』や Wu Jieping の『泌尿器科』などの権威ある書籍には、この疾患を紹介する独立した章はなく、尿路上皮腫瘍の中でのみ言及されています。病理学の本には、主に診断上の特徴に関する詳細な説明が記載されていることが多い一方、臨床症状や治療に関する報告は臨床論文に記載されていることが多いです。 Medline の記事タイトルで cystisglandularis または cystiscystica を検索すると、関連する記事は 101 件しか取得されませんでしたが、中国語の記事は 695 件ありました (1994 年 - 2010 年)。この病気の発生率と蔓延についての研究は不足しています。米国の人口における臨床的に明らかな腺性膀胱炎の有病率は 0.9～1.9% と報告されています。ワイナーら肉眼的には正常な膀胱の剖検例 100 件を報告し、そのうち 89% にブルン巣、60% に腺性膀胱炎が認められた。腺性膀胱炎はどの年齢層でも発症する可能性がありますが、女性に多く、子供にはあまり多くありません。中国医科大学第一付属病院泌尿器科 ゴン・ダシン

ブルン巣、嚢胞性膀胱炎、腺性膀胱炎は同じ病気ですか？

ブルン巣（フォン・ブルン巣とも呼ばれる）、嚢胞性膀胱炎、腺性膀胱炎は、膀胱粘膜の 3 つの一般的な増殖性病変です。これら 3 つは相互に関連しており、炎症性膀胱疾患や良性および悪性腫瘍の周辺でよく見られます。いくつかの研究では、腺性膀胱炎は過形成と化生が共存する病変であることも示されています。フォン・ブルン巣は、膀胱移行上皮がさまざまな慢性刺激を受けて粘膜の下で芽のように成長することで形成されます。その後、周囲の結合組織に囲まれて分割され、移行上皮から分離されて巣のような構造を形成します。フォン・ブルン巣は、よく分化した移行上皮で構成されており、上皮細胞は周囲の基底膜に対して垂直に配列されています。上皮巣の中心が嚢胞状になることもあります。嚢胞腔が移行上皮で覆われ、嚢胞内の液体が淡黄色の粘液である場合、嚢胞性膀胱炎と呼ばれます。粘膜固有層には腺形成が見られ、管腔上皮がさらに腸粘膜に似た粘液円柱上皮に化生することもあります。同時に、リンパ球や形質細胞の浸潤も起こります。組織学的分析により、腺が腸型の粘液を分泌することが示され、これは腺性膀胱炎と呼ばれます。場合によっては、腸の粘液が尿中に排泄されることもあります。ほとんどの場合、フォン・ブルン巣、嚢胞性化生、腺性化生が共存しており、これらは総称して腺性膀胱炎または嚢胞性腺性膀胱炎と呼ばれます。これらの増殖性病変は尿管や腎盂にも見られることがあります。ポリープ状膀胱炎は移行上皮の外方増殖によって引き起こされます。腺性膀胱炎には古典型と腸型の 2 種類があり、後者はあまり一般的ではありません。典型的なタイプとは、立方上皮と円柱上皮で構成され、数層の尿路移行上皮で覆われた腺を指します。腸型とは、粘液を分泌する円柱上皮から構成され、基底部に核を持つ腺を指し、杯細胞がよく見られます。学者によっては、移行細胞型、腸管上皮型、前立腺上皮型、混合型の 4 つのタイプに分類する人もいます。

3. 腺性膀胱炎の原因は明らかですか?

ほとんどの文献では、腺性膀胱炎は、結石、感染、閉塞、尿路カテーテル挿入、腫瘍などの要因による長期刺激など、慢性炎症の長期刺激によって引き起こされると考えられています。パーカーら膀胱炎32例と腺性膀胱炎8例が報告され、その95%に感染、結石、閉塞の要因があった。デルネイら尿カテーテル挿入を受けた患者の約23%に腺性膀胱炎の症状が見られたと報告されています。しかし、約 25% の患者には明らかな素因がないという文献報告もあります。カプランとキングは、再発性尿路感染症の小児の 2.4% に腺性膀胱炎がみられると報告しました。女の子に多く見られ、膀胱尿管逆流症を患う患者もいます。

別の見方としては、腺性膀胱炎は異常な胎児の発育によって引き起こされるというものがあります。胚の発育中、総排泄腔は尿生殖洞と直腸に分離します。直腸と尿生殖洞が分離すると尿膜管または腸上皮が残存し、最終的に腺性膀胱炎が発生します。腺性尿管炎や腺性腎盂炎も尿管や腎盂で発生する可能性があるため、これに異議を唱える学者もいます。

その他の考えられる原因としては、ビタミン欠乏、毒素に対するアレルギー反応、ウイルス感染、発がん物質、IgA を介した免疫反応、ホルモンの不均衡などが挙げられます。骨盤脂肪腫症患者の約 75% に腺性膀胱炎がみられ、そのメカニズムについてはさらに調査する必要があります。

4. 腺性膀胱炎は前癌病変ですか?

剖検膀胱の 50 ～ 100 % にさまざまな程度のブルン巣、膀胱炎、および症状が見られることから、一部の学者は、上記の組織学的変化は前癌病変ではなく、膀胱粘膜の正常な変化である可能性があると考えています。注目すべきは、これらの剖検膀胱は肉眼的には正常であり、顕微鏡的組織学的変化のみであったことである。

ほとんどの研究者は、腺性膀胱炎は膀胱腺癌に関連する前癌病変であると考えています。三角部の腺癌は、腺性膀胱炎または嚢胞性膀胱炎から発生することが多いです。腺性膀胱炎は、膀胱上皮内癌やその他の浸潤性膀胱腫瘍の周囲によく見られます。膀胱腺癌の 5 つの大規模シリーズでは、約 10% から 42% の症例で腺性膀胱炎が存在していました。 Slmon ら完全に切除された膀胱がんの標本38例を研究したところ、非典型性過形成、嚢胞性膀胱炎、ブルン巣が症例の89%を占めていることがわかった。彼らは、2種類の膀胱癌標本の間には3つの関係があると考えました。(1) 腫瘍の前に粘液性過形成変化が存在していた。 （２）両者が同時に発生したこと（３）腫瘍は粘液性過形成変化が起こる前に発生した。そのため、一部の学者は、腫瘍の刺激によって膀胱粘膜の異形成が起こり、腫瘍部位と周囲の組織に腺性炎症が形成されるのではないか、あるいは腺性膀胱炎に基づく悪性化であるのではないかという仮説を提唱しています。

上記の論争を考慮して、一部の学者は、びまん性の肉眼的病変、組織学的に広くびまん性の細胞巣、および活動性増殖性腺性膀胱炎を示唆する分子生物学的指標は癌化の可能性が高いため、前癌病変として考慮すべきであると考えています。 Lu らbcl-2 は腺性膀胱炎の患者で高発現しており、発癌と関連していることが判明しました。周星 他腺性膀胱炎患者におけるrasおよびp21陽性タンパク質の発現率は70.5%と高く、そのうち42.5%が悪性化したと報告されています。彼らは、ras と p21 の高発現が腺性膀胱炎の悪性転換の始まりの兆候である可能性があると考えました。マーフィーらmAbDas1 は腺性膀胱炎の悪性化の可能性を予測できることがわかりました。このような患者は注意深く観察し、定期的にフォローアップする必要があります（尿細胞診、膀胱鏡検査、生検を含む）。研究により、毒物への曝露期間、病気の経過、膀胱結石、排尿困難もがんの重要な危険因子となる可能性があることがわかっています。

上記の論争の理由は、現在、前癌病変に関する統一された理解が認められていないためであると考えられます。病理学では、前癌病変とは、悪性腫瘍の前に現れ、形態的にはある程度の異型増殖を伴うが、それ自体は悪性の特徴的変化を示さない、あるいは癌に発展する可能性が高い特定の病変を指すと考えられています。 WHOでは、悪性腫瘍に発展する確率が20％を超えるさまざまな病変を前癌病変とみなすことを規定しています。あらゆる病変を、その可能性や発癌してからの経過時間に関係なく、癌に進行する可能性がある前癌病変として分類することは、少々一般論に過ぎ、実用的な価値に欠けます。慢性膀胱炎は、膀胱粘膜の扁平上皮化生および腺化生を引き起こす可能性があります。上記の病理学的変化は、さらに扁平上皮癌または腺癌に進行する可能性があります。慢性膀胱炎を前癌病変と定義するのは明らかに不合理です。現在、腺性膀胱炎に関する長期にわたる体系的な科学的追跡データが不足しており、すべての組織学的腺性膀胱炎が前癌病変であることを示すには現在の証拠が不十分です。学者たちは腺性膀胱炎が前癌病変であるという点については同意していないものの、積極的な治療と注意深い経過観察が認識され、推奨されています。

ほとんどの報告では腺性膀胱炎は腺癌と関連していると示されていますが、腺性膀胱炎は移行上皮癌や扁平上皮癌とも関連していると示す報告も多数あります。 Yu Jianjun 他腺性膀胱炎の患者 104 名が報告され、そのうち 80 名が単純性腺性膀胱炎であった。癌化した 24 例のうち 11 例が移行上皮癌に進行した腺性膀胱炎でした。 Kittreze (1964) と Salm (1967) は、それぞれ膀胱粘液腺癌と膀胱扁平上皮癌が共存する腺性膀胱炎の症例を報告した。ドナルドら膀胱腺癌と移行上皮癌を伴う腺性膀胱炎の症例を2例報告した。 Peter Fegen 他膀胱腺癌と移行上皮癌が共存する患者3例を報告し、腺癌は腺性膀胱から進化し、2つの腫瘍組織は移行上皮細胞から一緒に進化した可能性があると考えた。研究によると、長期にわたる慢性炎症は膀胱粘膜に腺性膀胱炎、扁平上皮化生、移行性異型過形成などの変化を引き起こす可能性があることがわかっています。そのため、上記のような腺癌、扁平上皮癌、移行上皮癌、腺性膀胱炎が同時に存在する可能性があります。それらの起源と関係は非常に複雑である可能性があります。どちらが先に来るかはさらなる議論が必要です。

5. 腺性膀胱炎の診断は簡単ですか?

腺性膀胱炎の主な臨床症状は、頻尿、尿意切迫感、排尿時の痛み、下腹部および会陰の痛み、排尿困難、顕微鏡的血尿です。膀胱三角部、膀胱頸部、尿管口の周囲によく見られます。他の非特異的膀胱炎と類似しており、特異性はありません。膀胱鏡検査では特徴的な所見が見られると考える人もいます。乳頭腫瘍の先端は一般に半透明で、血管の枝分かれがなく、乳頭の周囲に浮腫が見られ、単独または集団で現れることがあります。実際、腺性膀胱炎は、膀胱鏡検査では多くの種類の症状が見られます。(1) 乳頭増殖型（濾胞性浮腫型とも呼ばれる）、膀胱粘膜が有茎性の乳頭増殖を示し、表面が充血して浮腫状になり、有茎の大きさが異なります。 （２）層状増殖型：膀胱粘液が絨毛状または層板状に増殖する。 （３）慢性炎症型：膀胱粘膜に局所的なうっ血、荒れ、小さなびらん、濾胞がみられる。 （４）混合型：複数の型が同時に存在する。上記の症状は、濾胞性膀胱炎、炎症性偽腫瘍、好酸球性膀胱炎、間質性膀胱炎、結核性膀胱炎と混同されやすく、膀胱癌と誤診されることも珍しくありません。特徴的な症状は、乳頭増殖型の場合にのみ一定の意義を持ちますが、層状増殖型および慢性炎症型の場合にはほとんど意義を持ちません。形態学的所見の多様性のため、超音波、CT、MRI、IVUなどの画像検査から特定の診断を下すことは困難です。肖 亜俊 他過酸化水素膀胱音響造影B超音波検査を用いて、膀胱腫瘍30例と腺性膀胱炎11例を観察した。腺性膀胱炎の病変には明らかな出血や壊死はなく、表面は比較的滑らかであることがわかった。過酸化水素造影イメージング後、小さな酸素泡は付着せず、表面エコー反射の明らかな増強も見られず、膀胱腫瘍の判別に使用できますが、臨床応用価値は限られています。

腺性膀胱炎の診断は、主に膀胱鏡検査と生検の組み合わせに基づいて行われます。病因や臨床症状が疑われる患者は、排尿習慣が正常であるか感染がないことを前提に、できるだけ早く（1週間以内）膀胱鏡検査と生検を受け、早期診断と早期治療を実現して、病気の経過の長期化や病変の悪化を回避することが推奨されます。必要に応じて、病理学的生検を免疫組織化学の結果と組み合わせることができます。

6. 腺性膀胱炎に効果的な治療法はありますか?

現時点では腺性膀胱炎に対する満足のいく治療法はありません。再発率が高い症例もあります。効果が異なる治療法も数多くあります。第一選択は原因を除去することです（長期の抗生物質治療、機械的刺激の除去）。これを基に、膀胱粘膜剥離、部分的膀胱摘出術、全膀胱摘出術（何らかの尿路変更術と併用）、膀胱増大術、尿管膀胱再移植術、さまざまな薬剤の膀胱内注入（マイトマイシン、チオテパ、ビルビシン、ヒドロキシカンプトテシン、1%硝酸銀、プロカイン+ゲンタマイシン、BCGなど、およびインターロイキン-2やインターフェロンなどの免疫調節剤）、経尿道的電気焼灼術またはレーザー療法、および放射線療法もあります。経尿道的電気切除術や電気焼灼術と膀胱注入術を組み合わせた治療法もあります。

BCGの一般的な注入量は100 mg + 生理食塩水40 mlです。治療は膀胱がん点滴法に準じて週1回、計6回行います。

膀胱内化学療法薬の注入方法は膀胱腫瘍の注入方法と同様です。病気の状態に応じて、薬の投与量や治療方針を適切に調整することができます。低リスクの表在性膀胱移行上皮癌では、手術後に膀胱内注入による維持療法を行う必要はありません。そのため、経尿道的切除術後に抗がん剤を膀胱内に注入する「過剰治療」は必要ないと考える人もいます。再発した患者には通常、薬剤の点滴が使用されます。

1％硝酸銀溶液の点滴投与量は1～2週間に1回40mlで、1クールの治療期間は半年です。

放射線療法は通常、直線加速器を使用して、4000～4500 Gy（腫瘍治療線量の60%）の線量を1日1回または1日おきに16～18回に分けて照射します。 3～6か月の治療で症状は緩和されます。

腺性膀胱炎は頑固な病気であるため、病変によっては膀胱の層下層の深部まで達するものもあります。したがって、電気切除および蒸散プロセス中は、病変の種類、病変の深さおよび範囲に応じて、病変粘膜と隣接する正常粘膜をすべて除去する必要があり、深さは層下層に達する必要があります。病変が広範囲にわたる患者の場合、病変を完全に除去することが困難であり、広範囲の焼灼により膀胱刺激症状が悪化するため、電気焼灼術やレーザー治療は推奨されません。膀胱三角部および膀胱頸部を含む広範囲の膀胱病変を有する患者、または局所腺癌を有する患者に対しては、根治的膀胱摘除術を実施すべきである。ただし、手術を選択する際には、病変の範囲、病気の重症度、患者の将来の生活の質を慎重に考慮する必要があります。

腺性膀胱炎の治療効果を高めるためには、明らかな誘発因子の有無、関連する基礎疾患、病変の種類、部位、範囲、病態などに基づいて適切な治療法（複数の治療法の併用を含む）を選択する必要があります。腺性膀胱炎の治療法を選択する際には、以下の原則に従う必要があります。(1) 誘発因子を除去し、基礎疾患を解決することが基本的な治療法です。これらの治療後、一部の患者は自然に回復することができます。 （２）経尿道的電気切除術または電気焼灼術が主な治療法であり、0.5cmを超える腫瘍に適しています。 （３）病因不明およびびまん性病変を有する患者は膀胱内化学療法を受けるべきである。 （4）病変が広範囲に及び増殖が活発な患者は定期的に観察し、経過観察し、必要に応じて膀胱癌として治療する必要がある。 （５）病歴が長く、病変が広範囲で、症状が重く、悪性腫瘍または悪性腫瘍の疑いが高い患者は、膀胱部分切除術または膀胱全摘出術を受けることができる。膀胱摘出術は慎重に行う必要があります。 （６）複数の治療法を併用することで治療効果を高めることができる。