肝臓がんの破裂と出血を防ぐ方法

原発性肝がんの破裂と出血は、肝がん患者によく見られる重篤かつ致命的な合併症です。また、肝臓がん患者の死亡原因の主たる一つでもあり、肝臓がんによる死亡者の9～10％を占め、肝臓がんによる死亡原因の中で第4位にランクされています。この病気は突然かつ急速に進行し、ショックを伴うことが多いため、治療が難しく、予後も不良です。積極的に治療しなければ、ほとんどの患者はすぐに死亡します。

1. 発生のメカニズム

肝臓がんの自然破裂と出血のメカニズムは完全には解明されていません。ほとんどの学者は、腫瘍が直接侵入して静脈流出路を閉塞し、静脈高血圧を引き起こし、それが出血や破裂を引き起こすためだと考えています。一般的に、肝臓がんは悪性度が高く、急速に増殖するため、腫瘍への血液供給が相対的に不足し、中心虚血、壊死、液化を引き起こすなどの要因が関係していると考えられます。腫瘍が急速に大きくなり、腫瘍被膜が伸びることができない場合、腫瘍の表面が破裂して出血を引き起こす可能性があります。肝臓がんの虚血、壊死、二次感染によっても破裂や出血が起こる可能性があります。腫瘍が肝臓内の血管に直接侵入し、血管破裂や出血を引き起こします。門脈が癌血栓によって塞栓された後、腫瘍周囲の表層部に栄養壊死や破裂が生じ、出血につながることもあります。腫瘍が肝中隔の表面に位置する場合、外部からの衝撃を受けやすくなります。腫瘍の被膜が薄く、癌組織が極めて脆弱であることも、破裂や出血の原因となります。肝臓がんの破裂や出血は、結節性および腫瘤様の肝臓がん、特に肝硬変を伴う肝臓がんではより一般的であり、びまん性肝臓がんではまれです。肝臓がんの破裂と出血には、肝被膜の下からの出血と、肝被膜を通り腹腔内への出血の 2 種類があります。後者は急速に進行し、死亡率が非常に高くなります。

1. 肝癌の成長過程においては、その膨張性増殖により腫瘍内圧が高くなります。同時に、腫瘍の急速な成長により、血液供給が相対的に不足し、腫瘍の中心部で虚血や低酸素症、壊死や液化、血管の腐食が起こります。腫瘍のうっ血、高い内圧、壊死を背景に、深呼吸、寝返り、振動、激しい咳、強制的な排便、身体検査などにより腹腔内圧が上昇すると、腫瘍内圧が腫瘍被膜を突き破ったり、正常な弱い肝組織が破裂したりして、大量の腹腔内出血を引き起こします。

2. 肝硬変における門脈圧亢進症の患者では、肝臓腫瘍は血液を供給する静脈系に囲まれており、門脈は交通枝によって肝静脈に接続されています。

門脈圧が上昇すると、動脈と静脈の圧力も上昇し、血管壁が徐々に薄くなり、最終的には破裂して出血につながります。肝臓がんの破裂や出血を伴う患者は肝硬変を合併することが多く、その合併率は90％を超えており、破裂や出血を伴わない肝臓がん患者の肝硬変の合併率よりも高くなっています。

3. 感染、腫瘍の増殖、腫瘍壊死および液化後の血管の侵食および破壊も、肝癌の破裂および出血の重要な要因です。

4. 肝臓がんは、肝硬変、肝機能障害、凝固機構の異常を伴うことが多く、これが肝臓がんの破裂や出血の原因の一つとなっています。

2. 臨床症状

1. 肝臓がんの一般的な症状

肝腫大および肝臓領域の痛み。腹壁の静脈瘤、体重減少、微熱、黄疸、血清AFPの上昇など。肝臓がんが破裂して出血する前に肝臓がんと診断されたり治療を受けている患者もいますが、破裂して出血が最初の症状となる患者も少数います。

（II）出血症状

被膜下出血の患者は、肝臓領域の突然の痛みと、右上腹部の腫瘤が急速に拡大する症状を呈します。肝臓領域の圧痛および局所的な緊張は、吐き気、嘔吐、顔色不良、冷や汗、めまい、動悸、脈拍の速まり、血圧の低下、その他の血液量不足の症状を伴うことがあります。破裂した肝臓がんが小さく、出血が遅い場合は、血液量不足の症状が現れないか、肝臓の領域に局所的な軽い痛みがあるだけで、3〜5日後に自然に治まることがあります。肝臓がんが破裂して被膜を腹腔内に貫通すると、突然の上腹部の激しい痛みとして現れ、その後痛みが和らぎ、腹部全体に広がり、腹痛、腹部膨張、吐き気、嘔吐、顔色蒼白、冷や汗、脈拍の速まり、腹筋の緊張、陽性運動鈍麻などの急性出血および腹膜炎の症状を伴い、患者は急速にショック状態に陥ります。

3. 診断

この病気の診断は、一般的には難しくありませんが、特に肝臓がんの診断が確定し、出血量が多い場合には、診断は難しくありません。出血量が少ないと診断が難しくなります。肝硬変の既往歴のある肝がん患者は、運動後に突然右上腹部の痛みや出血性ショック、びまん性腹膜炎を起こした場合、この病気の可能性に注意する必要があります。診断穿刺、CT、B-超音波およびその他の検査、特に診断穿刺は、この病気の診断にとって非常に重要です。したがって、原因不明の腹痛、腹部膨張、腹膜刺激徴候のある患者には、診断的穿刺を行う必要があります。肝癌の診断がまだはっきりしていない患者の場合、突然の腹部膨満、腹膜刺激徴候を伴う腹痛、ショック症状がある患者は、腹部B超音波、CT、血管造影、診断的腹部穿刺を受け、肝内占拠性病変や肝癌の破裂や出血があるかどうかを確認する必要があります。この病気の診断は、以下の診断基準に基づいて行われます。

1. 重度の肝障害の兆候があり、AFP が陽性です。

2. 腹腔内から非凝固血液を採取し、陽性率は100%に達します。 AFP 胆汁分析、アミラーゼ測定、または腹部穿刺液の癌細胞検査が陽性となる場合があります。

3. ヘモグロビン値は徐々に低下し、90g/L を下回ることがよくあります。

4. 超音波、CT、肝動脈造影検査により腫瘍の破裂や腹腔内出血が明らかになる

IV.処理

腫瘍の破裂や出血は突然起こることが多く、危険なため、直ちに救助が必要です。同時に、あるいは病状が安定した後には、肝臓の原発病変に対する治療を積極的に検討すべきである。

1. 非外科的治療

1. 軽度の出血がある場合の緊急治療。患者は横になって休息し、活動を制限し、腹部バンドに圧迫包帯を巻く必要があります。重度の出血または出血性末梢循環不全の患者は、血圧、脈拍、呼吸、心拍数、精神状態を注意深く監視し、抗ショック治療を受ける必要があります。

2. 血液量を補充するため: 軽度の出血がある患者には、晶質液の投与のみが必要になる場合があります。重度の出血や出血性末梢循環不全の患者には、適時に新鮮血輸血または成分輸血を行う必要があります。

（II）外科的治療

この病気は重篤で死亡率も高い。手術の適応に該当する人は、直ちに手術を受ける必要があります。

手術の適応: